恵愛生殖医療医院 男性用問診票
各問診の事項をお読みになり、ご回答をご入力ください
当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはございません。
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基本情報
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ご本人
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氏名
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フリガナ
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生年月日 西暦 年
月
日
国 籍 日本
その他
（）
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パートナー（女性）
・女性パートナー 年齢 歳
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女性パートナー 氏名
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女性パートナー フリガナ
・女性パートナー 生年月日 西暦 年
月
日
・女性パートナー 当院の診察券ID
・女性パートナー 国 籍 日本
その他
（）
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郵便番号
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住所
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連絡先(自宅)
*
連絡先(携帯)
*
女性パートナーの連絡先
*
緊急連絡先 妻
家族
その他
（）
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メールアドレス
勤務先
職業
※連絡が必要な場合に使用しますので、正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか？
はい
いいえ
・身長 cm
・体重 kg
・血型
・Rｈ
*
血液型の証明書はお持ちですか？
はい
いいえ
※手書き結果はお受けできません
・風疹抗体検査をしたことがありますか
はい
いいえ
・風疹ワクチンを受けたことはありますか
はい
いいえ
・コロナワクチン接種をしたことがありますか
はい
いいえ
・女性パートナー当院の受診
あり
なし
・ご希望の診察内容
男性不妊相談
手術の相談
精液検査のみ
その他
（）
・相談したい内容を具体的に記載してください
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問診１
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結婚歴について
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未婚
婚約中
入籍時期 （西暦 年
月
日）
既婚
婚姻届提出（西暦 年
月
日）
事実婚
いつ頃から（西暦 年
月
日）
・赤ちゃんがほしいと思ってから何か月経ちますか
年
ヶ月
・奥様は妊娠したことがありますか
はい
（回 ）
いいえ
・お子様はいますか
はい
（人
歳 ）
いいえ
・離婚歴はありますか
はい
（回 ）
いいえ
・前妻との間にお子さんはいますか
はい
（人
歳 ）
いいえ
・奥様以外との妊娠はありますか
はい
（人 ）
いいえ
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問診２
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性機能について
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性欲について
普通
少ない
なし
性交渉について
普通にできる（
1か月に 回 ）
困難
初めての性交渉はいつですか
歳
奥様の性行為の協力度はありますか
協力的
非協力的
どちらでもない
奥様の性交痛の訴えはありますか
はい
いいえ
勃起の変化はありますか
はい
（どのように ）
いいえ
早朝の勃起（朝だち）に変化はありますか
はい
（どのように ）
いいえ
初めて夢精したのはいつですか
歳
腟内で射精しますか
はい
いいえ
（いつ頃から ）
はじめてマスターベーションをしたのはいつですか
歳
マスターベーションで射精しますか
はい
いいえ
（いつ頃から ）
射精の快感（絶頂感）はありますか
普通
弱い
ない
現在のマスターベーションの頻度はどのくらいですか
回/週
その時の方法は何ですか
手
その他
（どのように ）
体毛が薄くなっていますか
はい
（いつ頃から ）
いいえ
精巣（睾丸）が小さくなっていますか
はい
（いつ頃から ）
いいえ
精液検査を受けたことがありますか
はい
（検査日 西暦年
月頃 ）
いいえ
男性不妊治療を受けたことがありますか
はい
（病院名 ）
いいえ
ここ６ヶ月の状態で勃起して維持する自信はどの程度ありましたか
非常に低い
低い
中くらい
高い
非常に高い
性刺激によって勃起した時、どの頻度で挿入可能な堅さになりましたか
性的刺激はなかった
まったくならなかった
たまになった
時々なった
しばしばなった
いつもなった
性交の際、挿入後にどのくらいの頻度で勃起を維持できましたか
性交を試みなかった
まったく維持できなかった
たまに維持できた
かなり高い頻度で維持できた
いつも維持できた
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか
性交を試みなかった
極めて困難だった
とても困難だった
困難だった
やや困難だった
困難でなかった
性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか
性交を試みなかった
まったく満足できなかった
たまに満足できた
ほぼ満足できた
いつも満足できた
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生活習慣について
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問診３
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タバコを吸う習慣はありますか
ない
ある
過去にある
どのくらいの量を吸いますか
1日本
喫煙開始年齢歳から
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問診４
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お酒を飲む習慣はありますか
ない
ある
ｍｌ/日
ビール
日本酒
ワイン
焼酎
その他
（ ）
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今までにかかった病気・手術について
下記のような病気をしたことがありますか
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問診５
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39度以上の熱：歳頃
内容：
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問診６
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性病：歳頃
内容：
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問診７
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尿道炎：歳頃
内容：
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問診８
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精巣上体炎：歳頃
内容：
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問診９
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睾丸を降ろす手術：歳頃
内容：
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問診１０
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バゼクトミー(パイプカット)：歳頃
内容：
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問診１１
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停留精巣の手術：歳頃
内容：
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問診１２
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そ径ヘルニア(脱腸)の手術：歳頃
内容：
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問診１３
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睾丸を打って腫れた：歳頃
内容：
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問診１４
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おたふくかぜ：歳頃
内容：
その際、精巣(睾丸)が腫れましたか？
右
左
両側
なし
不明
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問診１５
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睾丸のふくろに水が溜まった：歳頃
内容：
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問診１６
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喘息：歳頃
内容：
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問診１７
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高血圧：歳頃
内容：
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問診１８
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心臓または肺の病気：歳頃
内容：
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問診１９
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高脂血症：歳頃
内容：
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問診２０
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高尿酸血症：歳頃
内容：
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問診２１
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腎臓病：歳頃
内容：
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問診２２
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B型肝炎：歳頃
内容：
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問診２３
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C型肝炎：歳頃
内容：
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問診２４
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結核：歳頃
内容：
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問診２５
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がん：歳頃
内容：
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問診２６
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その他入院、手術を要する病気：歳頃
内容：
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問診２７
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その他：歳頃
内容：
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問診２８
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病歴について、他に何かありましたらご記入ください
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問診２９
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職業上、曝露されたことがある環境がありますか
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鉛
亜鉛
ヒ素
一酸化炭素
カドミウム
高温環境
低温環境
放射能
電磁波
殺虫剤
除草剤
酸素不足の状態
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問診３０
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今まで他院の不妊治療を受けてきた方は、治療並びに不妊の原因は何だと言われているか具体的に詳しく教えてください
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問診３１
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現在、何かご病気をお持ちですか？
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病名：
歳頃から
内容：
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問診３２
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内服している薬について
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プロペシアを内服していますか
はい
（いつ頃から ）
いいえ
ザガーロを内服していますか
はい
（いつ頃から ）
いいえ
現在薬を内服していますか
はい
（名前 ）
いいえ
サプリメントを内服していますか
はい
（名前 ）
いいえ
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問診３３
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アレルギーはありますか
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ない
ある
アレルギーの内容について
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問診３４
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薬を飲んで気分が悪くなったり、発疹がでたことはありますか
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ない
ある
その薬の名前と症状を詳しく教えてください
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診察について
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問診３５
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当院の医療行為の一部(輸血・輸液・薬など)を宗教上のまたはその他の理由により拒否しますか
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はい
いいえ
理由について
※上記についての考えが変わった場合は、いつでもお申し出ください。
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問診３６
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採血・注射・薬・検査・治療によって気分が悪くなることはありますか
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はい
いいえ
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問診３７
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ご本人様の不妊治療に対する思いをご記入ください(具体的にいつまでに、どのような治療法を希望しているかなど)
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問診３８
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当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください
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問診３９
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恵愛生殖医療医院をどのようにして知りましたか？
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当院のホームページをみて
インターネットの検索
（Yahoo
Google
その他
）
インターネットのバナー広告をみて
（ ）
その他のホームページをみて
（ ）
電車や道路から見えたので
駅などの看板をみて
（駅名 ）
雑誌や新聞をみて
（雑誌・新聞名 ）
恵愛病院からの紹介
他院からの紹介
（施設名 ）
家族や知人の紹介
（紹介者名 ）
その他
（ ）
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問診４０
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マイナ保険証による診療情報取得について
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当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
マイナンバーカード（保険証連携済 ）はお持ちですか？
はい
いいえ
上記「はい」とお答えの方
マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか
はい
いいえ
※受付毎に顔認証付きカードリーダーにマイナ保険証を通していただく必要があります。
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問診４１
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この1年間で特定健診を受診しましたか？
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はい
いいえ
※特定健診（40歳～74歳までの方を対象に行っている健診 ）
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ご協力ありがとうございました。
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