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木場公園クリニック 男性不妊症問診票

基本情報 あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診1~37についてお答えください。
診療予約日 日 
氏名  ふりがな
生年月日 日 年齢 歳 血液型
身長 cm 体重 kg
職業
問診1 奥様の基本情報をお答えください。
妻 氏名  ふりがな
生年月日 日 年齢 歳 血液型
身長 cm 体重 kg
職業
問診2 あなたの結婚についてお答えください。
未婚
初婚 再婚 妻が再婚 ( 結婚時の年齢 歳 )
問診3 結婚期間・子供についてお答えください。
結婚期間 ヶ月
子供は いない いる :
問診4 奥様は、流産・死産のご経験がありますか
ない
ある ( 流産 死産 )
問診5 子供を作りたいと思ったのはいつからですか
子供を作りたいと思ったのは ヶ月位前から
問診6 おたふくかぜにかかったことはありますか
ない
ある 歳 この時睾丸が、 ( 腫れた 腫れなかった )
問診7 停留睾丸の手術を受けたことがありますか
ない
ある 歳 ( 左右 )
問診8 陰のう水腫の手術を受けたことがありますか
ない
ある 歳 ( 左右 )
問診9 睾丸の外傷を受けたことがありますか
ない
ある 歳 ( 左右 )
問診10 パイプカットの手術を受けたことがありますか
ない
ある 歳 ( 左右 )
問診11 脱腸(ヘルニア)の手術を受けたことがありますか
ない
ある 歳 ( 左右 )
問診12 他に何か手術を受けたことがありますか
ない
ある 歳 手術名
問診13 大きな病気にかかったことはありますか
ない
ある 歳 病名
問診14 性病にかかったことはありますか
ない
ある 歳 病名
問診15 薬によるアレルギーはありますか
ない
ある 歳 薬品名
問診16 現在、飲み続けている薬はありますか
ない
ある 薬品名
問診17 放射線治療を受けたことがありますか
ない
ある 歳 病名
問診18 抗がん剤治療を受けたことがありますか
ない
ある 歳 病名
問診19 タバコは吸いますか
吸わない
吸う 本/日
問診20 ひげは毎日剃りますか
いいえ 日に1度
はい
問診21 ご主人に兄弟・姉妹はいますか
いない
いる
その兄弟・姉妹に、子供はいますか
いない
いる
問診22 ご家族に遺伝的な病気はありますか
ない
ある 病名
問診23 性欲(性交をしたい、女性に触れたいといった欲望)はいかがですか
正常にある
やや減退している
ほとんどない
全くない
問診24 最近6か月間で勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか
非常に低い
低い
中くらい
高い
非常に高い
問診25 最近6か月間で性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか
性的刺激はなかった
ほとんど、又は全くならなかった
たまになった(半分よりかなり低い頻度)
時々なった(ほぼ半分の頻度)
しばしばなった(半分よりかなり高い頻度)
ほぼいつも、又はいつもなった
問診26 最近6か月間で性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか
性交を試みなかった
ほとんど、又は全く維持できなかった
たまに維持できた(半分よりかなり低い頻度)
時々維持できた(ほぼ半分の頻度)
しばしば維持できた(半分よりかなり高い頻度)
ほぼいつも、又はいつも維持できた
問診27 最近6か月間で性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか
性交を試みなかった
極めて困難だった
とても困難だった
困難だった
やや困難だった
困難でなかった
問診28 最近6か月間で性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか
性交を試みなかった
ほとんど、又は全く満足できなかった
たまに満足できた(半分よりかなり低い頻度)
時々満足できた(ほぼ半分の頻度)
しばしば満足できた(半分よりかなり高い頻度)
ほぼいつも、又はいつも満足できた
問診29 射精の状態はいかがですか
射精はできる(精液量は正常)
射精はできる(精液量は少ない)
射精がない(オルガズム(絶頂感)はある)
射精がない(オルガズム(絶頂感)はない)
問診30 射精までの時間はいかがですか
かなり遅い
遅い
正常
やや早い
かなり早い
射精不能
瞬間的に出てしまう
問診31 オルガズム (絶頂感) はいかがですか
十分にある
やや減退している
かなり減退している
全くない
問診32 ご夫婦の性交回数は、月に何回くらいですか
回/月
問診33 今までに精液検査を受けたことがありますか
ない
ある( 病名 昭和 平成 月頃
精液検査の結果を記入してください。

問診34 今までに他院で不妊の検査・治療を受けてきた方は、具体的に詳しく今まで受けてきた検査、治療、並びに
不妊の原因は何だと言われているか記入してください。

問診35 木場公園クリニックで希望されている治療または医師に伝えておきたいことがあれば記入してください。

問診36 奥様は、どこかの病院で治療を受けていますか
受けている
受けていた
受けていない
問診37 治療内容を具体的に記入してください

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