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木場公園クリニック
オーソモレキュラー療法 解析情報シート

初診の方:問診1~3、再診の方:問診1~4 をご記入ください。
基本情報 《必須》    回目
ID
氏名   性別(    )
生年月日
問診1
・検査前8時間以上絶食《必須》 : 
 
していない場合: 時間前 ・ 摂取物
・身体特徴《必須》 : 
身長 cm  体重 kg 
・女性のみ : 
最近の生理開始: 週間前
妊娠中の場合: 週目
出産した回数:
  
閉経後の場合:閉経した年齢:
授乳中:(    )
出産時期:
改善したい症状や病気《必須》 :改善したい症状や病気を、簡単にご記入ください。
 ・病状/病名:  ・発症時期(年齢):
 ・状況(治療方法・現在の状態):
  
 ・症状/病名:  ・発症時期(年齢):
 ・状況(治療方法・現在の状態):
  
既往歴(ご本人)
 ・症状/病名:
 ・時期(年齢):
 ・手術の有無:  
 ・治療内容:
 (あり の場合)
  
 ・症状/病名:
 ・時期(年齢):
 ・手術の有無:  
 ・治療内容:
 (あり の場合)
既往歴(ご家族) :選択をしてください。( )に続柄をご記入ください。
 ・脳卒中:  
 ・高血圧:  
 ・心疾患:  
 ・糖尿病:  
   
 ・痛風  :  
 ・肝臓病 :  
 ・癌   :  
 ・精神疾患:  
 ・その他: 
疾患名(
続柄 (
アレルギー《必須》 :選択をしてください。( )に詳細をご記入ください。
 ・薬品アレルギー   
 
 ・食物・その他アレルギー
 
感染症の有無 :選択をしてください。
 ・HIV :    
 ・B型肝炎:    
 ・C型肝炎:    
 ・その他 :    ( 疾患名:
・クリニック名称:   ・担当:
問診2 【生活習慣】 :あてはまるものを選択してください。また( )にご記入ください。
飲食
 1 食事量・頻度
     
 2 間食(甘物・菓子・清涼飲料)全般
     
 3 食欲
   
 4 1日の食事の回数
     
 5 1日の食事にかける時間
     
 6 1日の食事量
   
 7 朝食
   
 8 夕食から就寝までの時間
           
 9 外食
 
 10 (外食を)「する」の場合
回/週 以上
 11 清涼飲料水
   
 12 甘いもの・お菓子
   
 13 糖質類(ご飯・麺・パンetc)
   
 14 ファーストフード
   
 15 標準体重の維持
 
睡眠
 1 寝付き
     
 2 目覚め
   
 3 夜中に起きる
   
 4 平均睡眠時間
時間/日
 5 就寝時間
 
運動
    
  運動名(
  頻 度(
喫煙
     (   本数 本/日 )
飲酒《必須》
        
  ビール ml 回/週 以上
  日本酒 ml 回/週 以上
  焼 酎 ml 回/週 以上
  ワイン ml 回/週 以上
  その他 (
常用薬《必須》
   
  「ある」の場合、薬品名
   (
   (
   (
   (
   (
糖質摂取管理(該当する項目にチェックを入れてください)
 1 砂糖について(砂糖入り菓子、スナック菓子、ジュース、100%野菜ジュース等)
            
 2 精製された製品(白米、煎餅、白い小麦粉でできたうどんやラーメン、パン等)
            
 3 食事の他に捕食を摂っていますか? 
 
    「はい」の場合の種類 (
摂取中のサプリメント《必須》 ※2回目以降の方は、問診4でご記入ください。
      
  「ある」の場合、名称
   (
   (
   (
   (
その他
 1 意識的に健康管理している
 
 2 子供の頃肥満だった
 
 3 その他の生活習慣
: (
問診3 【自覚症状】 :あてはまるものを選択してください。※ は必須です。
 1 立ちくらみ、めまいがある
     
 2 頭痛、頭重(偏頭痛)がある
     
 3 顔色が悪い
 
     
 4 目がよく疲れたり痛む
 
     
 5 歯肉の出血がある
 
     
 6 口内炎ができる
     
 7 のどの不快感がある
     
 8 くしゃみ、鼻水、目が痒くなる
 
     
 9 口の中に乾燥感がある
 
     
 10 咳や痰がでる
 
     
 11 不整脈・動悸・息切れがある
     
 12 体を動かすと胸が痛む
 
     
 13 胸やけや吐き気(嘔吐・嘔気)がある
 
     
 14 下痢をしやすい
 
     
 15 食物がのどや胃にもたれる
     
 16 便秘をする
     
 17 尿の回数が増えた
 
     
 18 手足がしびれる、手足の感覚が鈍い
     
 19 手足が冷える、しもやけになる
     
 20 起床時、手指がこわばる
 
     
 21 しっしんがでる
     
 22 爪が割れる、はがれる
     
 23 皮膚にかゆみ・じんましんがある
 
     
 24 アトピー性皮膚炎
 
     
 25 フケが多い
 
     
 26 洗髪時に髪が抜ける
 
     
 27 爪に白い斑点がある
 
     
 28 疲れる・よく風邪をひく
     
 29 体にアザができる
     
 30 寒さに敏感だ。クーラーが苦手である
 
     
 31 腰痛、関節痛、筋肉痛がある
 
     
 32 微熱がでる(発熱)
 
     
 33 汗かき・顔が熱くなる(ほてる)
 
     
 34 急に体重が減った
 
     
 35 急に体重が増えた
 
     
 36 顔や手足、目瞼がむくむ
 
     
 37 つまらない事にくよくよしたり憂鬱・不安になる
     
 38 毎日の気分は?
 
     
 39 イライラしたり、怒りっぽくなる
 
     
 40 ストレスが多い
 
     
 41 対人関係がうまくいかず、つらいと感じる
 
     
 42 (女性のみ)生理不順がある
 
     
 43 (女性のみ)生理痛がある
 
     
 44 (女性のみ)生理前に気分の変調がある
 
     
・クリニック使用欄(特記すべき経過など。解析の参考にします。)
 
・クリニック名称:   ・担当:
問診4 ( 2回目以降の方 )
症状の変化と現在の問題点《すべて必須》
 a.
治療前にもっともつらい症状はどのような症状でしたか? 1つご記入ください。
( )

 b.
その症状の、治療前の程度を「10」としたとき、現在はどこまで改善しましたか?
下のスケールにチェックしてください。
( 悪い・ 
 
治療前

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ・改善 )
 c.
現在ある症状はどのようなものですか? 辛い順に3つご記入ください。
( )
( )
( )
サプリメントの摂取状況、お食事について《すべて必須》
 ① 
前回の検査後から現在まで、サプリメントを飲んでいますか? 〇 にチェックを入れてください。

 
< 前回の検査以降、1日に飲んでいる量をご記入ください。 >
・NBcompA
:
 
・ヘム鉄
:
・亜鉛
:
 
・ナイアシン
:
・CaMg
:
 
・E100
:
・VitAR
:
 
・αリポC200
:
・C1000
:
 
・BB
:
・アミノ9
:
 
・グルタミン
:
・プロテイン99
:
 
・クッキー
:
・ナイアシン150
:
 
・プロテイン
: 杯 [添付のスプーンにすりきり]
・その他
:




 ② 
指導された食事制限をしましたか? 〇 にチェックを入れてください。
 
・クリニック名称:   ・担当:

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