木場公園クリニック
オーソモレキュラー療法 解析情報シート
初診の方：問診１～３、再診の方：問診１～４ をご記入ください。
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基本情報
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《必須》
：
回目
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ＩＤ
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氏名
性別（
）
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生年月日
年
月
日
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問診１
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・検査前８時間以上絶食《必須》
：
していない場合：
時間前
・ 摂取物
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・身体特徴《必須》
：
身長
ｃｍ
体重
ｋｇ
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・女性のみ
：
最近の生理開始：
週間前
妊娠中の場合：
週目
出産した回数：
回
閉経後の場合：閉経した年齢：
歳
授乳中：（
）
出産時期：
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改善したい症状や病気《必須》
：改善したい症状や病気を、簡単にご記入ください。
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・病状／病名：
・発症時期（年齢）：
・状況（治療方法･現在の状態）：
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・症状／病名：
・発症時期（年齢）：
・状況（治療方法･現在の状態）：
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既往歴（ご本人）
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既往歴（ご家族）
：選択をしてください。（ ）に続柄をご記入ください。
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・脳卒中：
（
）
・高血圧：
（
）
・心疾患：
（
）
・糖尿病：
（
）
・痛風 ：
（
）
・肝臓病 ：
（
）
・癌 ：
（
）
・精神疾患：
（
）
・その他：
疾患名（
）
続柄 （
）
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アレルギー《必須》
：選択をしてください。（ ）に詳細をご記入ください。
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・薬品アレルギー
：
（
）
・食物･その他アレルギー
：
（
）
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感染症の有無
：選択をしてください。
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・ＨＩＶ ：
・Ｂ型肝炎：
・Ｃ型肝炎：
・その他 ：
（ 疾患名：
）
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・クリニック名称：
・担当：
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問診２
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【生活習慣】
：あてはまるものを選択してください。また（ ）にご記入ください。
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飲食
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１ 食事量･頻度
：
２ 間食（甘物･菓子･清涼飲料）全般
：
３ 食欲
：
４ １日の食事の回数
：
５ １日の食事にかける時間
：
６ １日の食事量
：
７ 朝食
：
８ 夕食から就寝までの時間
：
９ 外食
：
10 (外食を)「する」の場合
：
回／週 以上
11 清涼飲料水
：
12 甘いもの･お菓子
：
13 糖質類(ご飯･麺･パンetc)
：
14 ファーストフード
：
15 標準体重の維持
：
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睡眠
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１ 寝付き
：
２ 目覚め
：
３ 夜中に起きる
：
４ 平均睡眠時間
：
時間／日
５ 就寝時間
：
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運動
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運動名（
）
頻 度（
）
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喫煙
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（
本数
本／日 ）
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飲酒《必須》
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ビール
ｍｌ
回／週 以上
日本酒
ｍｌ
回／週 以上
焼 酎
ｍｌ
回／週 以上
ワイン
ｍｌ
回／週 以上
その他 （
）
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常用薬《必須》
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｢ある｣の場合、薬品名
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
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糖質摂取管理（該当する項目にチェックを入れてください）
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１ 砂糖について（砂糖入り菓子、スナック菓子、ジュース、１００％野菜ジュース等）
２ 精製された製品（白米、煎餅、白い小麦粉でできたうどんやラーメン、パン等）
３ 食事の他に捕食を摂っていますか？
：
｢はい｣の場合の種類 （
）
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摂取中のサプリメント《必須》
※２回目以降の方は、問診４でご記入ください。
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｢ある｣の場合、名称
（
）
（
）
（
）
（
）
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その他
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１ 意識的に健康管理している
：
２ 子供の頃肥満だった
：
３ その他の生活習慣
：
（
）
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問診３
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【自覚症状】
：あてはまるものを選択してください。※ は必須です。
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１ 立ちくらみ、めまいがある
※
：
２ 頭痛、頭重(偏頭痛)がある
※
：
３ 顔色が悪い
：
４ 目がよく疲れたり痛む
：
５ 歯肉の出血がある
：
６ 口内炎ができる
※
：
７ のどの不快感がある
※
：
８ くしゃみ、鼻水、目が痒くなる
：
９ 口の中に乾燥感がある
：
10 咳や痰がでる
：
11 不整脈･動悸･息切れがある
※
：
12 体を動かすと胸が痛む
：
13 胸やけや吐き気(嘔吐･嘔気)がある
：
14 下痢をしやすい
：
15 食物がのどや胃にもたれる
※
：
16 便秘をする
※
：
17 尿の回数が増えた
：
18 手足がしびれる、手足の感覚が鈍い
※
：
19 手足が冷える、しもやけになる
※
：
20 起床時、手指がこわばる
：
21 しっしんがでる
※
：
22 爪が割れる、はがれる
※
：
23 皮膚にかゆみ･じんましんがある
：
24 アトピー性皮膚炎
：
25 フケが多い
：
26 洗髪時に髪が抜ける
：
27 爪に白い斑点がある
：
28 疲れる･よく風邪をひく
※
：
29 体にアザができる
※
：
30 寒さに敏感だ。クーラーが苦手である
：
31 腰痛、関節痛、筋肉痛がある
：
32 微熱がでる(発熱)
：
33 汗かき･顔が熱くなる(ほてる)
：
34 急に体重が減った
：
35 急に体重が増えた
：
36 顔や手足、目瞼がむくむ
：
37 つまらない事にくよくよしたり憂鬱・不安になる
※
：
38 毎日の気分は？
：
39 イライラしたり、怒りっぽくなる
：
40 ストレスが多い
：
41 対人関係がうまくいかず、つらいと感じる
：
42 (女性のみ)生理不順がある
：
43 (女性のみ)生理痛がある
：
44 (女性のみ)生理前に気分の変調がある
：
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・クリニック使用欄（特記すべき経過など。解析の参考にします。）
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・クリニック名称：
・担当：
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問診４
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（ ２回目以降の方 ）
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症状の変化と現在の問題点《すべて必須》
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a．
治療前にもっともつらい症状はどのような症状でしたか？ １つご記入ください。
(
)
b．
c．
現在ある症状はどのようなものですか？ 辛い順に３つご記入ください。
(
)
(
)
(
)
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サプリメントの摂取状況、お食事について《すべて必須》
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①
②
指導された食事制限をしましたか？ 〇 にチェックを入れてください。
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・クリニック名称：
・担当：
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