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菊池レディースクリニック 問診票(女性)

* の項目は必須入力です
基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
※他院での検査結果用紙(無ければ領収書)および人工授精や胚移植回数の把握できる結果の用紙をご持参ください。
*氏名     *ふりがな
(氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
*生年月日 年(西暦) 日 ( 歳)
*郵便番号 (数字のみ)
*住 所 
*自宅電話番号 *携帯電話
(電話番号にハイフン[-]を入れずに数字のみご記入ください)
*メール
連絡先
*本人以外の緊急連絡携帯電話   * * その他* ( )
*本人以外の緊急連絡メール    * * その他* ( )
(電話番号にハイフン[-]を入れずに数字のみご記入ください)

※災害時・緊急時など、どうしても連絡が必要な場合に使用します。正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてよろしいですか。( はい* いいえ* )
*職業   その他職業
*勤務時間
*休日  
旦那様の基本情報をお答えください
*夫 氏名   *ふりがな
*生年月日 年(西暦) 日 ( 歳)
*職業   その他職業
*勤務時間
*休日  
当院の説明会に参加されたことはありますか
はい*
  年(西暦)*  *    不明*
いいえ*
問診1 受診理由
こどもがほしい*
その他**
 ※その他を選択された場合、その内容もご記載ください
問診2 受診前の治療希望(1つだけお選びください)
※皆さま急がれていると思いますが、当院ですぐに人工授精ないし体外受精を希望される患者様がより緊急性が高いと判断し、初診予約を約2週間前より可能。
それ以外の患者様は1週間前より予約可能とさせていただきます。
また、他院様にて治療中で現在妊娠判定待ちないし凍結胚のある方につきましては結果がわかってからの問診票のご記入、ご予約をお願い致します。

2週間前より予約可能。
すぐに当院で人工授精(保険)*
すぐに当院で保険での体外受精*
すぐに当院で自費での体外受精(卵子凍結/着床前診断含む)*

1週間前より予約可能。
検査・タイミングから(保険)*
相談から(タイミング/人工授精希望)*
相談から(体外受精希望)*
その他**
問診3 身長・体重
身長* cm
体重* kg
問診4 喫煙習慣
なし*
あり* (1日 * 本程度)
問診5 薬剤アレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診6 その他のアレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診7 喘息
なし*

小児喘息のみあった*
過去にあった* (最終発作:* 年(西暦) 月頃)
現在もある*
よくわからないけど咳喘息と言われたことがある*
問診8 現在治療中の病気や指摘されている異常(子宮筋腫・卵巣嚢腫・卵管閉鎖・子宮内膜症・子宮内膜ポリープなど含む)がありませんか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診9 現在使用中の薬剤がありますか ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*(妊娠判明後の服用継続について予め処方医に確認しておいてください)
問診10 過去に手術を受けたことがありますか ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診11 上記8・9・10に記載した手術や病気のほかに、過去に治療を受けた大きな病気はありませんか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診12 血縁者の中に病気の方はいますか ※[いる]を選択すると記入欄が表示されます
いない*
いる*
問診13 過去に子宮頸がん検診を受けたことがありますか
なし*
不明*
あり*  最近の健診日* 年(西暦)
問診14 月経(生理)について
最近の月経はいつからいつまでですか*
年(西暦) 日から 年(西暦) 日まで わからない
生理の出血が止まるまで何日くらいかかりますか*
出血量は( 少ない * 普通 * 多い*
月経痛はありますか
  なし*
  ある* 我慢できる* 薬でおさまる* ひどい*
問診15 性交渉について
月にどのくらい性交渉がありますか*
回くらい  最近はない
性交痛はありますか
なし* ある* 時々ある*
性交について、何か問題はありますか
勃起不全、射精が難しい*
その他* ( )*
なし*
問診16 結婚歴
・結婚していますか
 *: 結婚期間* ヶ月
 *: 入籍時期*
 *
 *

過去の結婚期間
 前回  年(西暦)   月 ~   年(西暦)  
 前々回 年(西暦)   月 ~   年(西暦)  
問診17 妊娠歴についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると記入欄が表示されます。
妊娠したことがありますか  ある * ( 妊娠* 回 うち出産* 回 ) なし*
妊娠歴(1回目)
妊娠歴(2回目)
妊娠歴(3回目)
妊娠歴(4回目)
問診18 今までに他院で不妊・不育症の検査・治療を受けてきた方は、具体的に詳しく今まで受けてきた検査、治療、並びに 不妊・不育症の原因は何だと言われているか記入してください。体外受精・顕微授精については問診19に記入してください。

問診19 体外受精・顕微授精について記入してください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
採卵(1回目)
採卵(2回目)
採卵(3回目)
採卵(4回目)
採卵(5回目)
新鮮胚移植(1回目)
新鮮胚移植(2回目)
新鮮胚移植(3回目)
新鮮胚移植(4回目)
新鮮胚移植(5回目)
凍結融解胚移植(1回目)
凍結融解胚移植(2回目)
凍結融解胚移植(3回目)
凍結融解胚移植(4回目)
凍結融解胚移植(5回目)
問診20 保険での人工授精ないし体外受精を希望される患者様へ
保険で治療を行う際に今までの検査歴/治療歴を紙で当院が把握する必要があります。
また、検査をできる限り省略するために問診21~24までの問いにお答えいただき、 検査結果や治療歴のわかる用紙(無ければ領収書)をご持参ください。
「ご主人の検査結果」「奥様の検査結果」「治療の結果」の3つのファイルに分けていただけると大変助かります。
検査歴/治療歴の紙が無い場合には前医の紹介状が必要になる場合があります。
問診21 卵管の検査(子宮卵管造影や通水検査など)をされたことがありますか
ありの方は卵管検査の結果用紙ないし領収書をご持参ください。どちらもない場合は紹介状が必要になります。
※ありを選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診22 ご主人は精液の検査をされたことがありますか
ありの方は結果用紙ないし領収書をご持参ください。
※ありを選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診23 人工授精をされたことがありますか(自費と保険を問わず)
ありの方は人工授精日の精液検査の結果用紙ないし領収書をご持参ください。
人工授精の回数を正確に把握したいため、今までで行われた全ての人工授精分をお願いします。
※ありを選択すると記入欄が表示されます。
なし*
あり*
問診24 保険での体外受精をされたことはありますか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診25 当院をどちらで知りましたか(複数選択可)
当院をどのようにお知りになりましたか
医師からの紹介*  ( あり なし) 医療機関名* ( )
当院のホームページを見て*
当院のブログを見て*
家族・知人の紹介*
Womoを見て*
看板を見て*
ラッピングトレインを見て*
その他**
問診26 その他、ご自由にお書きください

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