菊池レディースクリニック 問診票（女性）
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基本情報
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下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
※お子様をお連れになってのご来院はお断りしております。ご了承お願い致します。
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氏名
ふりがな
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日 年(西暦) 月 日 （歳）
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郵便番号 （数字のみ）
住 所
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自宅電話番号 携帯電話
（電話番号にハイフン[－]を入れずに数字のみご記入ください）
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メール
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連絡先
本人以外の緊急連絡携帯電話
夫
親
その他
( )
本人以外の緊急連絡メール
夫
親
その他
( )
（電話番号にハイフン[－]を入れずに数字のみご記入ください）
※災害時・緊急時など、どうしても連絡が必要な場合に使用します。正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてよろしいですか。( はい いいえ )
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職業 その他職業
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旦那様の基本情報をお答えください
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夫 氏名 ふりがな
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生年月日 年(西暦) 月 日 （歳）
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職業 その他職業
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当院の説明会に参加されたことはありますか
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はい
年(西暦) 月 不明
いいえ
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問診１
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受診理由
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こどもがほしい
年 カ月 ＊子どもを作りたいと思ったのが何年何カ月前からか、という意味です)
着床不全の検査・治療
流産を繰り返すことの検査・治療
その他 （ ）
※その他を選択された場合、その内容もご記載ください
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問診２
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身長・体重
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身長 cm
体重 kg
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問診３
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喫煙習慣
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なし
あり
（１日 本程度）
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問診４
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薬剤アレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし
あり
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問診５
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その他のアレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし
あり
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問診６
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喘息
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なし
小児喘息のみあった
過去にあった
（最終発作： 年(西暦) 月頃）
現在もある
よくわからないけど咳喘息と言われたことがある
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問診７
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現在治療中の病気や指摘されている異常（子宮筋腫・卵巣嚢腫・卵管閉鎖・子宮内膜症・子宮内膜ポリープなど含む）がありませんか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし
あり
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問診８
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現在使用中の薬剤がありますか ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし
あり（妊娠判明後の服用継続について予め処方医に確認しておいてください）
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問診９
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過去に手術を受けたことがありますか ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし
あり
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問診１０
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上記７・８・９に記載した手術や病気のほかに、過去に治療を受けた大きな病気はありませんか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし
あり
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問診１１
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過去に子宮癌健診を受けたことがありますか
なし
不明
あり
最近の健診日： 年(西暦)
月
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問診１２
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月経（生理）について
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最近の月経はいつからいつまでですか
年（西暦） 月 日から 年（西暦） 月 日まで
わからない
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月経は順調ですか
順調 日型
不順 日～ 日
無月経
※月経初日から次の月経開始までの日数（周期日数）が、25～38日であれば順調です
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生理の出血が止まるまで何日くらいかかりますか 日
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出血量は（ 少ない 普通 多い ）
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月経痛はありますか
なし
ある
（ 我慢できる 薬でおさまる ひどい ）
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問診１３
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性交渉について
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月にどのくらい性交渉がありますか
回くらい
まったくない
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性交痛はありますか
なし
ある
時々ある
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性交について、何か問題はありますか
勃起不全、射精が難しい
その他
( )
なし
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問診１４
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結婚歴
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・結婚していますか
：
結婚年齢
歳（
年
ヶ月 ）
：
入籍時期
月
過去の結婚期間
前回 年（西暦） 月 ～ 年（西暦） 月
前々回 年（西暦） 月 ～ 年（西暦） 月
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問診１５
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妊娠歴についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると記入欄が表示されます。
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妊娠したことがありますか ある
( 妊娠 回うち出産 回 )
なし
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妊娠歴（１回目）
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妊娠歴（２回目）
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妊娠歴（３回目）
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妊娠歴（４回目）
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問診１６
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今までに他院で不妊・不育症の検査・治療を受けてきた方は、具体的に詳しく今まで受けてきた検査、治療、並びに
不妊・不育症の原因は何だと言われているか記入してください。体外受精・顕微授精については問診１７に記入してください。
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問診１７
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体外受精・顕微授精について記入してください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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採卵（１回目）
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採卵（２回目）
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採卵（３回目）
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採卵（４回目）
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採卵（５回目）
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新鮮胚移植（１回目）
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新鮮胚移植（２回目）
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新鮮胚移植（３回目）
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新鮮胚移植（４回目）
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新鮮胚移植（５回目）
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凍結融解胚移植（１回目）
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凍結融解胚移植（２回目）
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凍結融解胚移植（３回目）
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凍結融解胚移植（４回目）
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凍結融解胚移植（５回目）
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問診１８
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受診前の治療希望状況（複数選択も可能）
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妊娠しにくい原因の検索
タイミング法
人工授精
体外受精・顕微授精
男性不妊の治療
相談・セカンドオピニオン
着床不全検査
不育症検査
その他 【 】
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問診１９
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希望する診療内容について
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保険診療内での診療のみ希望
原則保険診療を希望するが、自費診療も必要に応じて検討する
自費診療を含めて最善の治療を希望
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問診２０
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当院をどちらで知りましたか（複数選択可）
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当院をどのようにお知りになりましたか
医師からの紹介
（ あり なし）
医療機関名 ( )
インターネットの検索
当院のホームページを見て
ＳＮＳを見て（
Facebook
Twitter
アメブロ）
家族・知人の紹介
Ｗｏｍｏを見て
看板を見て
ラッピングトレインを見て
その他 【 】
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問診２１
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その他、ご自由にお書きください
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