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菊池レディースクリニック 問診票(男性不妊)

基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
※お子様をお連れになってのご来院はお断りしております。ご了承お願い致します。
氏名     ふりがな
(氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
生年月日 年(西暦) 日 (歳)
郵便番号 (数字のみ)
住 所 
自宅電話番号 携帯電話
(電話番号にハイフン[-]を入れずに数字のみご記入ください)
メール
連絡先
本人以外の緊急連絡携帯電話   その他 ( )
本人以外の緊急連絡メール    その他 ( )
(電話番号にハイフン[-]を入れずに数字のみご記入ください)

※災害時・緊急時など、どうしても連絡が必要な場合に使用します。正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてよろしいですか( はい いいえ )
職業  その他職業
妻(パートナー)の基本情報をお答えください
妻 氏名  ふりがな
生年月日 年(西暦) 日 (歳)
問診1 当院の説明会に参加されたことはありますか
はい
  年(西暦) 月  不明
いいえ
問診2 ご希望の治療内容(複数選択可)
男性不妊相談
精液検査のみ※精液検査は奥様から予約できます
ブライダルチェック
その他 (
 ※その他を選択された場合、その内容もご記載ください
問診3 身長: cm
体重: kg
血液型:  Rh(
問診4 結婚歴
・結婚していますか
 : 結婚年齢 歳( ヶ月 )
 : 入籍時期
 
 

過去の結婚期間
 前回  年(西暦) 月 ~ 年(西暦)
 前々回 年(西暦) 月 ~ 年(西暦)
・奥様は妊娠したことがありますか
 
 
・お子さんはいますか
  人 
 
・離婚歴はありますか
 
 
・前妻との間にお子さんはいますか
  人 
 
・奥様以外の方との妊娠はありますか
 
 
問診5 生活習慣
・喫煙の習慣はありますか
  本/日  喫煙開始年齢
 
 
・お酒は飲まれますか
  本程度(
 
問診6 性機能について
・性欲について
 
 
 
・性交渉について
 : 1ヶ月に
 
・初めての性交渉はいつですか 
・奥様の性行為の協力度はありますか
 
 
 
・奥様の性交痛の訴えはありますか
 
 
・勃起の変化はありますか
 :どのように
 
・早朝の勃起(朝だち)に変化はありますか
 :どのように
 
・腟内で射精しますか
 
 :いつ頃から
・射精の快感(絶頂感)はありますか
 
 
 
・現在のマスターベーションの頻度はどのくらいですか  回/週
・その時の方法は何ですか
 
 :どのように
・体毛が薄くなっていますか
 :いつ頃から
 
・精巣(睾丸)が小さくなっていますか
 :いつ頃から
 
・いままで精液検査を受けたことがありますか
 
 
  病院名:
  結 果:正常 精子が少ない 運動率が悪い 精子がいない その他
・精液検査を受けたことがある方へ。精液検査結果のご持参は可能ですか。
 ※持参頂ける場合は、検査時期や悔過によって当院での改めての検査不要となる場合があります。
 
 
・男性不妊の治療を受けたことがありますか
 
 病院名:
 
・今までに、「精巣生検」、「精巣内精子回収(TESE)などの手術」、
 「染色体検査」、「遺伝子検査」などを受けたことがありますか
 
 
  歳ごろ
  具体的に:
・AGA治療を受けたことがありますか
 
 
  具体的に:
・おたふく風邪にかかったことはありますか
 
 
  歳ごろ
  
 
・放射線治療・抗がん治療を受けたことがありますか
 
 
  具体的に:
・以下の手術を受けたことがありますか
停留精巣(睾丸):
 
 
  歳 ( )
・鼠径ヘルニア:
 
 
  歳 ( )
・陰嚢(精巣)水腫:
 
 
  歳 ( )
・パイプカット:
 
 
  歳 ( )
・精巣(睾丸)外傷:
 
 
  歳 ( )
・その他精巣、陰嚢、陰茎周囲の手術:
 
 
  歳 ( )
  具体的に:
・現在のんでる薬・サプリメントはありますか:
 
 
  具体的に:
・採血・注射・薬・検査・治療によって気分が悪くなったことがありますか:
 
 
  具体的に:
・アレルギーはありますか:
 
 
  具体的に:
・喘息はありますか:
 
 
 
  具体的に:
・緑内障はありますか:
 
 
  具体的に:
・糖尿病はありますか:
 
 
  具体的に:
・高血圧はありますか:
 
 
  具体的に:
・ご本人が今までに診断された「感染症」はありますか:
 
 
   B型肝炎 C型肝炎 梅毒 HIV(エイズ) その他 ( )
・家族に不妊症の方や遺伝的な病気の方がいらっしゃいますか:
 
 
  ( )
問診7 今まで他院で不妊の治療を受けてきた方は、治療並びに不妊の原因は何だと言われているか具体的に詳しく記入してください
 
問診8 菊池レディースクリニックで希望されている治療、または医師に伝えたいことがあれば記入してください
 
問診9 当院をどちらで知りましたか(複数選択可)
当院をどのようにお知りになりましたか
医師からの紹介  ( あり なし) 医療機関名 ( )
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SNSを見て( Facebook Twitter アメブロ)
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看板を見て
ラッピングトレインを見て
その他 【
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