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菊池レディースクリニック 問診票(男性)

* の項目は必須入力です
基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
※精液検査を行われたことが無い方は初診日に行うこと可能です。問診9に詳細があります。
* 氏名     * ふりがな
(氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
*生年月日 年(西暦) 日 (歳)
* 郵便番号 (数字のみ)
* 住 所 
* 自宅電話番号 * 携帯電話
(電話番号にハイフン[-]を入れずに数字のみご記入ください)
* メール
連絡先
* 本人以外の緊急連絡携帯電話   その他 ( )
* 本人以外の緊急連絡メール    その他 ( )
(電話番号にハイフン[-]を入れずに数字のみご記入ください)

※災害時・緊急時など、どうしても連絡が必要な場合に使用します。正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてよろしいですか。( はい いいえ ) *
奥様の基本情報をお答えください
* 妻 氏名   * ふりがな
* 生年月日 年(西暦) 日 (歳)
問診1 当院の説明会に参加されたことはありますか
はい*
 * 年(西暦) * 月 * 不明
いいえ*
問診2 受診理由*
こどもがほしい
その他 ( *
 ※その他を選択された場合、その内容もご記載ください
問診3 *身長: cm
*体重: kg
*血液型:  *Rh(
問診4 生活習慣
・喫煙の習慣はありますか
  本/日  喫煙開始年齢
 
 
・お酒は飲まれますか
  本程度(
 
問診5 現在治療中の病気はありますか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診6 薬剤アレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診7 その他のアレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし*
あり*
問診8 血縁者の中に病気の方はいますか ※[いる]を選択すると記入欄が表示されます
いない*
いる*
問診9 ・今まで精液検査を受けたことがありますか
 
 
  病院名*
  結 果*正常 精子が少ない 運動率が悪い 精子がいない その他*
・精液検査を受けたことがある方へ。精液検査結果のご持参は可能ですか。
 ※持参頂ける場合は、当院での精液検査は不要です。
 *
 *
・精液検査を受けたことが無い方へ。 当院は初診日に精液検査が行え、検査結果も初診日にお伝え出来ます。
 ※院内採精ないし事前に持ち込み用の容器をお渡ししての持ち込みのどちらも可能です。
 ※ご希望の場合は来院時間が早くなることをご了承ください。
 精液検査を初診時に希望する。
 *
 *
 ※ご希望の場合はコンシェルジュより当日の流れを説明させていただくために、ご連絡させていただきます。
問診10 今まで他院で不妊の治療を受けてきた方は、治療並びに不妊の原因は何だと言われているか具体的に詳しく記入してください
 
問診11 菊池レディースクリニックで希望されている治療、または医師に伝えたいことがあれば記入してください
 
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