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菊池レディースクリニック 問診票(男性)

基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
※お子様をお連れになってのご来院はお断りしております。ご了承お願い致します。
氏名     ふりがな
(氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
生年月日 年(西暦) 日 (歳)
問診1 当院の説明会に参加されたことはありますか
はい
  年(西暦) 月  不明
いいえ
問診2 受診理由
こどもがほしい
その他 (
 ※その他を選択された場合、その内容もご記載ください
問診3 身長: cm
体重: kg
血液型:  Rh(
問診4 生活習慣
・喫煙の習慣はありますか
  本/日  喫煙開始年齢
 
 
・お酒は飲まれますか
  本程度(
 
問診5 現在治療中の病気はありますか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし
あり
問診6 薬剤アレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし
あり
問診7 その他のアレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
なし
あり
問診8 血縁者の中に病気の方はいますか ※[いる]を選択すると記入欄が表示されます
いない
いる
問診9 ・いままで精液検査を受けたことがありますか
 
 
  病院名:
  結 果:正常 精子が少ない 運動率が悪い 精子がいない その他
・精液検査を受けたことがある方へ。精液検査結果のご持参は可能ですか。
 ※持参頂ける場合は、検査時期や悔過によって当院での改めての検査不要となる場合があります。
 
 
・男性不妊の治療を受けたことがありますか
 
 病院名:
 
問診10 今まで他院で不妊の治療を受けてきた方は、治療並びに不妊の原因は何だと言われているか具体的に詳しく記入してください
 
問診11 菊池レディースクリニックで希望されている治療、または医師に伝えたいことがあれば記入してください
 
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