菊池レディースクリニック 問診票（男性）
* の項目は必須入力です
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基本情報
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下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
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氏名
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ふりがな
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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*生年月日 年(西暦)
月
日
（歳）
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郵便番号 （数字のみ）
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住 所
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自宅電話番号
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携帯電話
（電話番号にハイフン[－]を入れずに数字のみご記入ください）
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メール
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連絡先
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本人以外の緊急連絡携帯電話
妻
親
その他
( )
*
本人以外の緊急連絡メール
妻
親
その他
( )
（電話番号にハイフン[－]を入れずに数字のみご記入ください）
※災害時・緊急時など、どうしても連絡が必要な場合に使用します。正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてよろしいですか。(
はい
いいえ )
*
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奥様の基本情報をお答えください
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妻 氏名
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ふりがな
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生年月日 年(西暦)
月
日
（歳）
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問診１
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当院の説明会に参加されたことはありますか
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はい*
* 年(西暦) * 月 * 不明
いいえ*
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問診２
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受診理由*
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こどもがほしい
その他 （ * ）
※その他を選択された場合、その内容もご記載ください
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問診３
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受診前の治療希望（１つだけお選びください）
※女性用問診票にも同じくご希望をお聞きする箇所があります。
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※皆さま急がれていると思いますが、より緊急性が高い方の初診予約を約2週間前より可能。
それ以外の患者様は1週間前より予約可能とさせていただきます。
また、他院様にて人工授精・体外受精の妊娠判定待ちないし凍結胚のある方につきましては結果が確定してからの問診票のご記入、ご予約をお願い致します。
2週間前より予約可能。
他院様で不妊治療をされたことがある方(保険)*
※タイミングのみの方も可能です。問診20をご記載ください。
すぐに当院で人工授精(保険)*
体外受精を考えている方(自費/保険共に)*
1週間前より予約可能。
検査・タイミングから(保険)*
相談から(タイミング/人工授精希望)*
その他* 【
】*
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問診４
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*身長： cm
*体重： kg
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*血液型：
*Rh（ ）
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問診５
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生活習慣
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・喫煙の習慣はありますか
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本／日
喫煙開始年齢
歳
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・お酒は飲まれますか
：
を
本程度（
）
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問診６
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現在治療中の病気はありますか
※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*
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問診７
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過去に手術を受けたことや入院をしたことがありますか ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*
※手術や入院期間などを下記の記入欄にご記入ください。
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問診８
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薬剤アレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*
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問診９
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その他のアレルギー ※[あり]を選択すると記入欄が表示されます
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なし*
あり*
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問診１０
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血縁者の中に病気の方はいますか ※[いる]を選択すると記入欄が表示されます
いない*
いる*
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問診１１
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・今まで精液検査を受けたことがありますか
病院名*：
結 果*：正常
精子が少ない
運動率が悪い
精子がいない
その他*
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・精液検査を受けたことがある方へ。精液検査結果のご持参は可能ですか。
※持参頂ける場合は、当院での精液検査は不要です。
*
*
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問診１２
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今まで他院で不妊の治療を受けてきた方は、治療並びに不妊の原因は何だと言われているか具体的に詳しく記入してください
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問診１３
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菊池レディースクリニックで希望されている治療、または医師に伝えたいことがあれば記入してください
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問診１４
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他の医療機関からの紹介状をお持ちですか
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はい *
いいえ *
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問診１５
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マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか
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はい *
いいえ *
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。
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問診１６
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40歳以上の方にお聞きします。特定健診を受診されましたか
※39歳以下の方はいいえを選択してください。
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はい *
いいえ *
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