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菊池レディースクリニック 問診票(婦人科)

基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください。
※お子様をお連れになってのご来院はお断りしておりますご了承お願い致します。
氏名     ふりがな
(氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
生年月日 年(西暦) 日 (歳)
郵便番号 (数字のみ)
住 所 
自宅電話番号 携帯電話
(電話番号にハイフン[-]を入れずに数字のみご記入ください)
問診1 結婚されてますか
はい いいえ
[いいえ]とお答えの方、性交渉歴はございますか
あり なし
問診2 受診理由
今回はどうしましたか (
時期はいつからですか (
症状(どんな感じ)は (
問診3 ピルご希望ですか  あり なし
問診4 妊娠したことはありますか
はい いいえ
 [はい]とお答えの方
  妊娠 回   分娩
問診5 ブライダルチェックを希望しますか
はい いいえ
問診6 子宮頸がん健診を受けたことがありますか
あり なし
 [あり]とお答えの方
  年(西暦) 月頃 結果: 問題なし 要治療
問診7 子宮頸がん健診を本日行ってもよろしいですか
はい いいえ
問診8 薬で問題が起きたことはありますか
はい いいえ
 [はい]とお答えの方
  薬剤名 ( )
問診9 今まで大きな病気をしたことがありますか
はい いいえ
 [はい]とお答えの方
  病名 ( )
問診10 現在服用中の薬剤やサプリメントはありますか
はい いいえ
 [はい]とお答えの方
  薬剤名 ( )
問診11 月経(生理)について
最近の月経はいつからいつまでですか
年(西暦) 日から 年(西暦) 日まで わからない
月経は順調ですか
順調 日型
不順 日~
無月経
※月経初日から次の月経開始までの日数(周期日数)が、25~38日であれば順調です
生理の出血が止まるまで何日くらいかかりますか
出血量は( 少ない 普通 多い )
月経痛はありますか
  なし
  ある ( 我慢できる 薬でおさまる ひどい )
問診12 これまでに産婦人科(病院・クリニック・診療所)を受診したことがある方に質問します
時期
症状
医師からの説明
治療方法
時期
症状
医師からの説明
治療方法
時期
症状
医師からの説明
治療方法
問診13 当院をどちらで知りましたか(複数選択可)
当院をどのようにお知りになりましたか
医師からの紹介  ( あり なし) 医療機関名 ( )
インターネットの検索
当院のホームページを見て
SNSを見て( Facebook Twitter アメブロ)
家族・知人の紹介
Womoを見て
看板を見て
ラッピングトレインを見て
その他 【
問診14 その他、治療に関するご希望があればお書きください

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