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初診問診票(女性・男性共通)

基本情報
(必須)
各問診の事項をお読みになり ご回答を、お分かりになる範囲でご記入ください。(所要時間15分~30分)
診療予約日
妻 氏名   ふりがな
生年月日 年(西暦) 日  年齢
夫 氏名   ふりがな
生年月日 年(西暦) 日  年齢
郵便番号 住所
自宅電話番号
※緊急の連絡時に必要となります。必ずご記入ください。
妻 携帯電話番号   メールアドレス
夫 携帯電話番号   メールアドレス
※今後の診察は、予約システム(パソコンや携帯電話からの予約)で予約をして頂きます。
また、診察時にはメール配信による呼び出しとなります。
問診1
(必須)
当院をどちらで知りましたか?
医師からの紹介 紹介状( 無 )
  医療機関名  医師名
当院のホームページを見て
新聞記事を見て
新聞広告を見て
雑誌を見て( 雑誌名 :
当院で治療歴のある知人からの紹介
その他 (  )
問診2
(必須)
結婚について
不妊期間  ヶ月くらい
結婚年齢
妻 
初婚
再婚   前夫との子ども 人( 同居 別居 )
再々婚  前夫との子ども 人( 同居 別居 )
夫 
初婚
再婚   前妻との子ども 人( 同居 別居 )
再々婚  前妻との子ども 人( 同居 別居 )
結婚していない方(事実婚の方)※どちらか片方に婚姻関係がある場合は、治療は受けられません。
入籍予定あり
今のところ結婚予定なし
問診3
(必須)
希望する治療
一般不妊治療希望  説明会を受けた: 年(西暦) 日  説明会は受けていない
高度生殖医療(体外受精・顕微授精)希望  説明会を受けた: 年(西暦) 日  説明会は受けていない
習慣流産の検査
卵子凍結希望:がん治療前の卵子凍結・社会的適応(卵子が老化する前に凍結しておきたい)
卵管鏡下卵管形成術(FT)
男性不妊外来
精巣内精子採取術(TESE)
相談・セカンドオピニオン
その他
問診4
(必須)
月経(生理)について
初潮 
最近の月経はいつからいつまでですか?
年(西暦) 日から 年(西暦) 日まで  わからない
月経は順調ですか?
順調  日型
不順  日 ~
無月経
※月経初日から次の月経開始までの日数(周期日数)が、25~38日であれば順調です
 また、今回の周期日数と前回の周期日数が6日以内であれば順調です。
生理の出血が止まるまで何日くらいかかりますか? 
出血量は 少ない 普通 多量
月経痛はありますか?
なし
ある ( 我慢できる 薬でおさまる ひどい )
月経痛の時、痛み止めを飲みますか?
飲む ( お薬名 :
飲まない
基礎体温を付けていますか?
付けている ( 二相性 一相性 )
付けていない
問診5 妊娠歴についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
妊娠したことがありますか?  ある(妊娠 回 うち出産 回) なし(必須)
妊娠歴(1回目)
妊娠歴(2回目)
妊娠歴(3回目)
妊娠歴(4回目)
妊娠歴(5回目)
問診6 これまでにかかった病気や治療など
喘息
【妻】
ある
  小さい時だけ
  現在もある ( 時々 常にある ) 使用している薬:
なし

【夫】
ある
  小さい時だけ
  現在もある ( 時々 常にある ) 使用している薬:
なし
アレルギーはありますか?(必須)
【妻】
なし
ある
 薬品名:  症状:
 食品名:  症状:
      ピーナッツアレルギーはありますか? なし ある
 その他:  症状:

【夫】
なし
ある
 薬品名:  症状:
 食品名:  症状:
 その他:  症状:
現在、治療中の病気がありますか?(必須)
【妻】  なし ある
① 病名    治療開始 年(西暦) 月~
  治療内容 治療機関名
② 病名    治療開始 年(西暦) 月~
  治療内容 治療機関名
③ 病名    治療開始 年(西暦) 月~
  治療内容 治療機関名

【夫】  なし ある
① 病名    治療開始 年(西暦) 月~
  治療内容 治療機関名
② 病名    治療開始 年(西暦) 月~
  治療内容 治療機関名
③ 病名    治療開始 年(西暦) 月~
  治療内容 治療機関名
過去、入院や治療したことがある病気について(必須)
【妻】  なし ある
① 病名    治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 無 )
  治療機関名
② 病名    治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 無 )
  治療機関名
③ 病名    治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 無 )
  治療機関名

【夫】  なし ある
① 病名    治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 無 )
  治療機関名
② 病名    治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 無 )
  治療機関名
③ 病名    治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 無 )
  治療機関名
親族に以下の病気がありますか?
【妻】
遺伝病(続柄 母 病名
高血圧(続柄
糖尿病(続柄
がん (続柄  病名
その他(続柄  病名
【夫】
遺伝病(続柄 母 病名
高血圧(続柄
糖尿病(続柄
がん (続柄  病名
その他(続柄  病名
問診7 性交渉について
月にどのくらい性交渉がありますか?
回くらい
まったくない
性交痛は、ありますか?
なし  ある  時々ある 
性交について、何か問題はありますか?
勃起不全、射精が難しい
その他 (
問診8
(必須)
治療歴について
子宮頸がん検査を1年以内に受けていますか?
1年以内に受けていない
1年以内に受けた ( 年(西暦) 日 )
 異常なし
 異常あり
   ヶ月毎に検診中( 最終検診日 : 年(西暦) 日)
   精密検査を受けた(コルポ、生検など)( 年(西暦) 日)
   子宮頚部レーザー手術または円錐切除術を受けた ( 年(西暦) 日)
クラミジア検査を1年以内に受けていますか?
1年以内に受けていない
1年以内に受けた ( 年(西暦) 日 )
 異常なし
 異常あり 再検査 ( 受けた  受けてない )
   夫婦で治療済み
   妻のみ治療済み
   夫のみ治療済み
風疹に罹ったことがありますか?
【妻】  ある( 歳頃 ) 罹っていない わからない
【夫】  ある( 歳頃 ) 罹っていない わからない
風疹検査を受けましたか?
【妻】  抗体検査を受けた( 抗体(+) ワクチン接種 ) ( 年(西暦) 日 )
     抗体検査は受けていない
【夫】  抗体検査を受けた( 抗体(+) ワクチン接種 ) ( 年(西暦) 日 )
     抗体検査は受けていない
他の医療機関で不妊治療を受けたことがありますか?
なし
ある  一般不妊治療 ART(高度生殖医療)(体外受精・顕微授精)
問診9 過去の治療内容についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
一般不妊治療(1施設目)
一般不妊治療(2施設目)
一般不妊治療(3施設目)
一般不妊治療(4施設目)
一般不妊治療(5施設目)
一般不妊治療中に、気になったことはありますか?何でもご自由にご記入ください。
(例)注射した場所が赤く腫れた・お腹が腫れた など
高度生殖医療(体外受精・顕微授精)について
これまでに採卵を 回、新鮮胚移植を 回、凍結融解胚移植を
排卵誘発中や採卵時・採卵後などに体調不良を起こしたことがありますか?その他気になることがあれば記入をお願いします。
(例)卵巣が腫れ入院した・注射した場所が赤く腫れた・採卵中に意識がなくなったなど


自分で注射を打ったことがありますか? はい( 注射器タイプ ペン型タイプ )
採卵(1回目)
採卵(2回目)
採卵(3回目)
採卵(4回目)
採卵(5回目)
採卵(6回目)
採卵(7回目)
採卵(8回目)
採卵(9回目)
採卵(10回目)
採卵(11回目)
採卵(12回目)
採卵(13回目)
採卵(14回目)
採卵(15回目)
過去の治療に関して、ご自由にご記入ください。
問診10 身体・日常生活について
【妻】
職業 
勤務時間、仕事の内容、休日などもご入力ください。

身長 ㎝ 体重
日常生活を送る上で、ストレスを感じることはありますか?
はい いいえ 時々感じる
「はい」「時々感じる」方へ、どのような時にストレスを感じますか?生活の中で気になる事はありますか?
たばこ
吸わない
吸う 一日 年間
吸っていたがやめた いつごろやめましたか? 年頃
飲酒
飲まない
飲む 週に 日 量はどれくらいですか?
睡眠時間 時 ~
食事
朝食 ( とる とらない ) 昼食 ( とる とらない )
夕食 ( とる とらない ) 間食 ( とる とらない )
食事量 ( 小食 普通 過食 )
栄養バランスがとれている ( はい いいえ )
サプリメントや漢方を飲んでいますか?
飲んでいない
飲んでいる ( サプリメント・漢方名 
運動をしていますか?
週に 回、 分位 をしている
【夫】
職業 
勤務時間、仕事の内容、休日などもご入力ください。

身長 ㎝ 体重
日常生活を送る上で、ストレスを感じることはありますか?
はい いいえ 時々感じる
「はい」「時々感じる」方へ、どのような時にストレスを感じますか?生活の中で気になる事はありますか?
たばこ
吸わない
吸う 一日 年間
吸っていたがやめた いつごろやめましたか? 年頃
飲酒
飲まない
飲む 週に 日 量はどれくらいですか?
睡眠時間 時 ~
食事
朝食 ( とる とらない ) 昼食 ( とる とらない )
夕食 ( とる とらない ) 間食 ( とる とらない )
食事量 ( 小食 普通 過食 )
栄養バランスがとれている ( はい いいえ )
サプリメントや漢方を飲んでいますか?
飲んでいない
飲んでいる ( サプリメント・漢方名 
運動をしていますか?
週に 回、 分位 をしている
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