初診問診票(女性・男性共通)
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基本情報 (必須)
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各問診の事項をお読みになり ご回答を、お分かりになる範囲でご記入ください。(所要時間15分~30分)
※卵子凍結希望の方(パートナーがいない方)は、大変お手数ですが、(必須)とあります項目は、
夫の欄も適当な値を入力ください。(「なし」など)
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来院予定日
月
日
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妻 氏名
ふりがな
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生年月日
年(西暦)
月
日
年齢 歳
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夫 氏名
ふりがな
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生年月日 年(西暦)
月
日
年齢 歳
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郵便番号
住所
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自宅電話番号
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※緊急の連絡時に必要となります。必ずご記入ください。
妻 携帯電話番号
メールアドレス
夫 携帯電話番号
メールアドレス
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※今後の診察は、予約システム(パソコンや携帯電話からの予約)で予約をして頂きます。
また、診察時にはメール配信による呼び出しとなります。
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問診1 (必須)
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当院をどちらで知りましたか?
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医師からの紹介 紹介状( 有 無 )
医療機関名 医師名
当院のホームページを見て
新聞記事を見て
新聞広告を見て
雑誌を見て( 雑誌名 : )
当院で治療歴のある知人からの紹介
その他 ( )
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問診2 (必須)
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法的婚姻関係にありますか?
法的婚姻関係にある
結婚年齢
妻 歳
初婚
再婚
前夫との子ども 人( 同居 別居 )
再々婚
前夫との子ども 人( 同居 別居 )
夫 歳
初婚
再婚
前妻との子ども 人( 同居 別居 )
再々婚
前妻との子ども 人( 同居 別居 )
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事実婚の方 ※どちらか片方に婚姻関係がある場合は、治療は受けられません。
同居 別居 ( 別居の理由: )
出産する子について
治療の結果、出産した子について認知の意向がある。
治療の結果、出産した子について認知の意向がない。
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問診3 (必須)
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希望する治療
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不妊スクリーニング検査
タイミング法
人工授精
一般不妊治療(タイミング法・人工授精)の 説明会を受けた 説明会は受けていない
ART(体外受精・顕微授精・凍結融解胚移植)の 説明会を受けた 説明会は受けていない
卵管鏡下卵管形成術(FT)
不育症の検査
卵子凍結希望:がん治療前の卵子凍結・社会的適応(卵子が老化する前に凍結しておきたい)
相談して決めたい
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治療費の支払いの希望
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保険適用の治療
保険適用の治療+先進医療
オプション治療が可能な自由診療での治療
相談して決めたい
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問診4 (必須)
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月経(生理)について
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初潮 歳
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最近の月経はいつからいつまでですか?
年(西暦) 月 日から
年(西暦) 月 日まで わからない
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月経は順調ですか?
順調 日型
不順 日 ~ 日
無月経
※月経初日から次の月経開始までの日数(周期日数)が、25~38日であれば順調です
また、今回の周期日数と前回の周期日数が6日以内であれば順調です。
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生理の出血が止まるまで何日くらいかかりますか? 日
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出血量は
少ない
普通
多量
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月経痛はありますか?
なし
ある ( 我慢できる 薬でおさまる ひどい )
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月経痛の時、痛み止めを飲みますか?
飲む ( お薬名 : )
飲まない
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基礎体温を付けていますか?
付けている ( 二相性 一相性 )
付けていない
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問診5
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妊娠歴についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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妊娠したことがありますか? ある(妊娠 回 うち出産 回) なし(必須)
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妊娠歴(1回目)
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妊娠歴(2回目)
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妊娠歴(3回目)
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妊娠歴(4回目)
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妊娠歴(5回目)
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問診6
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これまでにかかった病気や治療など
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喘息
【妻】
ある
小さい時だけ
現在もある ( 時々 常にある ) 使用している薬:
喘息のある方:痛み止めで発作が起きた事はありますか?
なし
ある ( 発作が起きたお薬名: )
なし
【夫】
ある
小さい時だけ
現在もある ( 時々 常にある ) 使用している薬:
なし
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アレルギー(湿疹・かぶれ・じんましん・ショック)が起きた事はありますか?(必須)
【妻】
なし
ある
薬品名: 症状:
食品名: 症状:
ピーナッツアレルギーはありますか?
なし
ある
その他: 症状:
【夫】
なし
ある
薬品名: 症状:
食品名: 症状:
その他: 症状:
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今までに造影剤の注射を用いた検査を受けたことがありますか?
なし
ある
① 検査の種類 : 子宮卵管造影検査 造影CT
尿路造影 胆道造影 血管造影
心臓カテーテル
その他 ( )
②その検査を受けた時や帰宅後に気分が悪くなったり、発疹などが出たことがありましたか?
なし ある ( 症状: )
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緑内障と診断されたことがありますか?
なし ある
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採血で、気分不良になったことはありますか?
なし ある
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現在、治療中の病気がありますか?(必須)
【妻】 なし ある
① 病名 治療開始 年(西暦) 月~
治療内容 治療機関名
② 病名 治療開始 年(西暦) 月~
治療内容 治療機関名
③ 病名 治療開始 年(西暦) 月~
治療内容 治療機関名
【夫】 なし ある
① 病名 治療開始 年(西暦) 月~
治療内容 治療機関名
② 病名 治療開始 年(西暦) 月~
治療内容 治療機関名
③ 病名 治療開始 年(西暦) 月~
治療内容 治療機関名
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過去、入院や治療したことがある病気について(必須)
【妻】 なし ある
① 病名 治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 有 無 )
治療機関名
② 病名 治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 有 無 )
治療機関名
③ 病名 治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 有 無 )
治療機関名
【夫】 なし ある
① 病名 治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 有 無 )
治療機関名
② 病名 治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 有 無 )
治療機関名
③ 病名 治療期間 年(西暦)から 年(西暦)まで 手術( 有 無 )
治療機関名
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親族に以下の病気がありますか?
【妻】
遺伝病(続柄 父 母 病名 )
高血圧(続柄 )
糖尿病(続柄 )
がん (続柄 病名 )
その他(続柄 病名 )
【夫】
遺伝病(続柄 父 母 病名 )
高血圧(続柄 )
糖尿病(続柄 )
がん (続柄 病名 )
その他(続柄 病名 )
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問診7
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性交渉について
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月にどのくらい性交渉がありますか?
回くらい
まったくない
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性交痛は、ありますか?
なし
ある
時々ある
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性交について、何か問題はありますか?
勃起不全、射精が難しい
その他 ( )
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問診8 (必須)
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治療歴について
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子宮頸がん検査を1年以内に受けていますか?
1年以内に受けていない
1年以内に受けた ( 年(西暦) 月 日 )
異常なし
異常あり
ヶ月毎に検診中( 最終検診日 : 年(西暦) 月 日)
精密検査を受けた(コルポ、生検など)( 年(西暦) 月 日)
子宮頚部レーザー手術または円錐切除術を受けた ( 年(西暦) 月 日)
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クラミジア検査を1年以内に受けていますか?
1年以内に受けていない
1年以内に受けた ( 年(西暦) 月 日 )
異常なし
異常あり 再検査 ( 受けた 受けてない )
夫婦で治療済み
妻のみ治療済み
夫のみ治療済み
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風疹に罹ったことがありますか?
【妻】 ある( 歳頃 ) 罹っていない わからない
【夫】 ある( 歳頃 ) 罹っていない わからない
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風疹検査を受けましたか?
【妻】 抗体検査を受けた( 抗体(+) ワクチン接種 ) ( 年(西暦) 月 日 )
抗体検査は受けていない
【夫】 抗体検査を受けた( 抗体(+) ワクチン接種 ) ( 年(西暦) 月 日 )
抗体検査は受けていない
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他の医療機関で不妊治療を受けたことがありますか?
なし
ある 一般不妊治療 ART(高度生殖医療)(体外受精・顕微授精)
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問診9
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過去の治療内容についてお答えください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
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一般不妊治療(1施設目)
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一般不妊治療(2施設目)
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一般不妊治療(3施設目)
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一般不妊治療(4施設目)
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一般不妊治療(5施設目)
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一般不妊治療中に、気になったことはありますか?何でもご自由にご記入ください。
(例)注射した場所が赤く腫れた・お腹が腫れた など
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高度生殖医療(体外受精・顕微授精)について
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これまでに採卵を 回、新鮮胚移植を 回、凍結融解胚移植を 回
排卵誘発中や採卵時・採卵後などに体調不良を起こしたことがありますか?その他気になることがあれば記入をお願いします。
(例)卵巣が腫れ入院した・注射した場所が赤く腫れた・採卵中に意識がなくなったなど
自分で注射を打ったことがありますか? はい( 注射器タイプ ペン型タイプ )
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採卵(1回目)
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採卵(2回目)
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採卵(3回目)
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採卵(4回目)
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採卵(5回目)
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採卵(6回目)
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採卵(7回目)
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採卵(8回目)
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採卵(9回目)
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採卵(10回目)
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採卵(11回目)
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採卵(12回目)
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採卵(13回目)
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採卵(14回目)
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採卵(15回目)
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過去の治療に関して、ご自由にご記入ください。
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問診10
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身体・日常生活について
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【妻】
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職業
勤務時間、仕事の内容、休日などもご入力ください。
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身長 ㎝ 体重 ㎏
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日常生活を送る上で、ストレスを感じることはありますか?
はい いいえ 時々感じる
「はい」「時々感じる」方へ、どのような時にストレスを感じますか?生活の中で気になる事はありますか?
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たばこ
吸わない
吸う 一日 本 年間
吸っていたがやめた いつごろやめましたか? 年頃
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飲酒
飲まない
飲む 週に 日 量はどれくらいですか?
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睡眠時間 時 ~ 時
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食事
朝食 ( とる とらない ) 昼食 ( とる とらない )
夕食 ( とる とらない ) 間食 ( とる とらない )
食事量 ( 小食 普通 過食 )
栄養バランスがとれている ( はい いいえ )
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サプリメントや漢方を飲んでいますか?
飲んでいない
飲んでいる ( サプリメント・漢方名 )
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運動をしていますか?
週に 回、 分位 をしている
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【夫】
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職業
勤務時間、仕事の内容、休日などもご入力ください。
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身長 ㎝ 体重 ㎏
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日常生活を送る上で、ストレスを感じることはありますか?
はい いいえ 時々感じる
「はい」「時々感じる」方へ、どのような時にストレスを感じますか?生活の中で気になる事はありますか?
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たばこ
吸わない
吸う 一日 本 年間
吸っていたがやめた いつごろやめましたか? 年頃
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飲酒
飲まない
飲む 週に 日 量はどれくらいですか?
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睡眠時間 時 ~ 時
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食事
朝食 ( とる とらない ) 昼食 ( とる とらない )
夕食 ( とる とらない ) 間食 ( とる とらない )
食事量 ( 小食 普通 過食 )
栄養バランスがとれている ( はい いいえ )
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サプリメントや漢方を飲んでいますか?
飲んでいない
飲んでいる ( サプリメント・漢方名 )
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運動をしていますか?
週に 回、 分位 をしている
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当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得、活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算(初診時) 加算1 4点 加算2 2点(マイナ保険証を利用した場合)
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