問診票 （お久しぶりの方）
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基本情報
（必須）
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各事項をお分かりになる範囲で、ご入力ください。
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診療予約日
年（西暦）
月
日
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妻 氏名
ふりがな
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年齢 歳
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夫 氏名
ふりがな
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生年月日 年（西暦）
月
日
年齢 歳
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郵便番号
住所
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自宅電話番号
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※緊急の連絡時に必要となります。必ずご記入ください。
妻 携帯電話番号
メールアドレス
夫 携帯電話番号
メールアドレス
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当日の来院は
妻のみ
夫婦
夫のみ
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問診１
（必須）
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月経は順調ですか？
順調 （
日型 ）
不順 （
日 ～
日 ）
無月経
※月経初日から次の月経開始までの日数（周期日数）が、25～38日であれば順調です。
また、今回の周期日数と前回の周期日数が６日以内であれば順調です。
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最後の生理はいつからいつまでですか？
年（西暦）
月
日から
年（西暦）
月
日まで
わからない
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問診２
（必須）
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１年以内にクラミジアの検査を受けましたか？
１年以内に受けていない
１年以内に受けた （
年（西暦）
月
日 ）
異常なし
異常あり
再検査 （
受けた
受けていない ）
夫婦で治療済み
妻のみ治療済み
夫のみ治療済み
治療していない
わからない
わからない
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１年以内に子宮頸がん検査を受けましたか？
１年以内に受けていない
１年以内に受けた （
年（西暦）
月
日 ）
異常なし
異常あり
ヶ月毎に検診中
（ 最終検診日：
年（西暦）
月
日 ）
精密検査を受けた（コルポ、生検など）
（
年（西暦）
月
日 ）
子宮頚部レーザー手術または円錐切除術を受けた
（
年（西暦）
月
日 ）
わからない
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風疹検査は済んでますか？
【妻】
抗体検査を受けた
（
抗体（＋）
ワクチン接種 ）
（
年（西暦）
月
日 ）
抗体検査は受けていない
【夫】
抗体検査を受けた
（
抗体（＋）
ワクチン接種 ）
（
年（西暦）
月
日 ）
抗体検査は受けていない
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問診３
（必須）
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他院で治療歴（不妊治療、他の病気やケガもすべて）はありますか？
はい
いいえ
はいの方は、治療内容をご入力ください（例：□年□月頃○○病院で体外受精した、□年□月頃虫垂炎手術したなど）
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問診４
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現在 服用中の薬がありましたら、ご入力ください
薬品名：
病名：
薬品名：
病名：
薬品名：
病名：
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問診５
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希望する治療内容について教えてください
タイミング
人工授精
体外受精・顕微授精
凍結融解胚移植
治療を希望する時期や、相談内容などご入力ください
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問診６
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２子目、３子目希望の方は、以下もご入力ください
①出産歴：
年（西暦）
月
日
男の子
ｇ
女の子
ｇ
当院の治療での妊娠
はい
②出産歴：
年（西暦）
月
日
男の子
ｇ
女の子
ｇ
当院の治療での妊娠
はい
③授乳：
断乳済み
現在も授乳中
④お子様の健康状態・発育状態について何かある方はご入力ください
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