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問診票 (お久しぶりの方)

基本情報
(必須)
各事項をお分かりになる範囲で、ご入力ください。
診療予約日 年(西暦)
妻 氏名   ふりがな
  年齢
夫 氏名   ふりがな
  年齢
郵便番号 住所
自宅電話番号
※緊急の連絡時に必要となります。必ずご記入ください。
妻 携帯電話番号   メールアドレス
夫 携帯電話番号   メールアドレス
当日の来院は 妻のみ 夫婦 夫のみ
問診1
(必須)
月経は順調ですか?
  順調 ( 日型 )  不順 ( 日 ~ 日 )  無月経
 ※月経初日から次の月経開始までの日数(周期日数)が、25~38日であれば順調です。
  また、今回の周期日数と前回の周期日数が6日以内であれば順調です。
最後の生理はいつからいつまでですか?
  年(西暦) 日から 年(西暦) 日まで  わからない
問診2
(必須)
1年以内にクラミジアの検査を受けましたか?
  1年以内に受けていない
  1年以内に受けた ( 年(西暦) 日 )
   異常なし
   異常あり  再検査 ( 受けた  受けていない )
    夫婦で治療済み
    妻のみ治療済み
    夫のみ治療済み
    治療していない
    わからない
  わからない
1年以内に子宮頸がん検査を受けましたか?
  1年以内に受けていない
  1年以内に受けた ( 年(西暦) 日 )
   異常なし
   異常あり
    ヶ月毎に検診中  ( 最終検診日: 年(西暦) 日 )
    精密検査を受けた(コルポ、生検など)  ( 年(西暦) 日 )
    子宮頚部レーザー手術または円錐切除術を受けた  ( 年(西暦) 日 )
  わからない
風疹検査は済んでますか?
【妻】 抗体検査を受けた  ( 抗体(+)  ワクチン接種 )  ( 年(西暦) 日 )
    抗体検査は受けていない
【夫】 抗体検査を受けた  ( 抗体(+)  ワクチン接種 )  ( 年(西暦) 日 )
    抗体検査は受けていない
問診3
(必須)
他院で治療歴(不妊治療、他の病気やケガもすべて)はありますか?  はい  いいえ
 はいの方は、治療内容をご入力ください(例:□年□月頃○○病院で体外受精した、□年□月頃虫垂炎手術したなど)
 
問診4 現在 服用中の薬がありましたら、ご入力ください
 薬品名:   病名:
 薬品名:   病名:
 薬品名:   病名:
問診5 希望する治療内容について教えてください
  タイミング  人工授精  体外受精・顕微授精  凍結融解胚移植
治療を希望する時期や、相談内容などご入力ください
 
問診6 2子目、3子目希望の方は、以下もご入力ください
①出産歴: 年(西暦) 日  男の子  g  女の子
  当院の治療での妊娠 はい
②出産歴: 年(西暦) 日  男の子  g  女の子
  当院の治療での妊娠 はい
③授乳: 断乳済み  現在も授乳中
④お子様の健康状態・発育状態について何かある方はご入力ください
 
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