楠原ウィメンズクリニック 初診患者用問診票
＊ の項目は必須入力です
|
|
基本情報
|
下記事項について ご回答をご記入ください
|
ふりがな＊
氏名＊
|
生年月日＊
(西暦) 年
月
日
年齢
歳
|
自宅電話番号
携帯電話
（電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
|
|
職業
|
|
問診１
|
どのようなことでおいでになりますか
|
（
）
|
問診２
|
月経について
|
(1)一番最近の(最後の月経)はいつありましたか
年
月
日 から
年
月
日 (
日間)
(2)その前の月経はいつありましたか
年
月
日 から
年
月
日 (
日間)
(3)初めて月経が始まった年齢はいつですか
歳
(4)(閉経された方)何歳まで月経がありましたか
歳
(5)月経は順調ですか
※(5)で「はい」とお答えの方 月経周期は何日くらいですか
※(5)で「いいえ」とお答えの方 月経周期は何日くらいですか
早く来るときは
日～
日
遅く来るときは
日～
日
(6)月経痛について
(
）
(7)月経量
|
|
問診３
|
結婚と妊娠について
|
(1)結婚していますか＊
(
年
月
歳)
(2)離婚されましたか
(
歳)
(3)再婚されましたか
(
歳)
(4)セックスの経験はありますか＊
(5)妊娠の経験はありますか
妊娠回数
回
最初のお産
歳
最後のお産
歳
お産の時ご本人に異常 (
)
赤ちゃんに異常が (
)
帝王切開の経験
(
回)
(6)流産をされたことはありますか
(
回)(妊娠
週)
(7)人工妊娠中絶
回
歳
|
|
問診４
|
他の病院で診てもらったことはありますか
|
その病院でどのような説明を受けましたか
|
|
問診５
|
現在飲んでいる薬はありますか
|
薬剤名
|
|
問診６
|
これまでに薬などでアレルギー等の副作用が出たことはありますか＊
|
原因
どのような症状
|
|
問診７
|
既往歴について
|
(1)これまでに病気をしたことはありますか
どのような病気でしたか(
）
いつ頃ですか
歳当時
(2)これまでに大きな手術を受けたことはありますか
どのような病気で手術しましたか
いつ頃ですか
歳当時
|
|
問診８
|
輸血を受けたことはありますか
|
|
|
問診９
|
飲酒に習慣がありますか
|
|
|
問診１０
|
喫煙の習慣がありますか
|
|
|
問診１１
|
近親者に下記の病気がありますか
|
|
|
問診１２
|
最近のあなたの身長と体重をお知らせください
|
身長 cm
体重 kg
|
|
問診１３
|
ご主人について
|
年齢 歳
職業
健康ですか
(病名 )
|
|
問診１４
|
当クリニックを受診した(選んだ)理由をお聞かせください
|
( より紹介された)
()
|
|
問診１５
|
マイナ保険証による診療に同意しましたか？
|
当院は診療情報を取得かつ利用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証のご利用にご協力お願いします。
|