[記録道ネット]-[入力フォーム]
本入力フォームは、「楠原ウィメンズクリニック」がサービス利用する「記録道ネット」により記録サービスを提供しています。ご利用にあたり必ず「記録道ネット利用規約」をお読みになり、同意の上、ご利用ください。同意頂けない場合はご利用せず、対応方法について医療機関にお問い合わせください。尚、記録道ネットのご利用方法につきましてのご質問等、記録道ネットの運営会社は一切のお問い合わせを受け付けてございません。予めご了承ください。入力フォームにご記入頂き、「記録道ネット利用規約に同意して登録する」ボタンを押下しますと登録が完了します。

楠原ウィメンズクリニック 初診患者用問診票

基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください
ふりがな
氏名
生年月日 (西暦) 日  年齢
自宅電話番号   携帯電話
(電話番号にハイフンを入れずに数字のみご記入ください)
職業   
問診1 どのようなことでおいでになりますか












 (部位

(          
(      )

問診2 月経について
(1)一番最近の(最後の月経)はいつありましたか
日 から  日 ( 日間)

(2)その前の月経はいつありましたか
日 から  日 ( 日間)

(3)初めて月経が始まった年齢はいつですか

(4)(閉経された方)何歳まで月経がありましたか

(5)月経は順調ですか 
 ※(5)で「はい」とお答えの方 月経周期は何日くらいですか
     
 ※(5)で「いいえ」とお答えの方 月経周期は何日くらいですか
  早く来るときは   日~
  遅く来るときは   日~

(6)月経痛について 





(

(7)月経量 
問診3 結婚と妊娠について
(1)結婚していますか  ( 歳)   

(2)離婚されましたか  ( 歳)   

(3)再婚されましたか  ( 歳)   

(4)セックスの経験はありますか   

(5)妊娠の経験はありますか   
 妊娠回数 回  最初のお産 歳  最後のお産
 お産の時ご本人に異常 ( )  赤ちゃんに異常が ( )
 帝王切開の経験  ( 回)   

(6)流産をされたことはありますか ( 回)(妊娠 週)   

(7)人工妊娠中絶  回 
問診4 他の病院で診てもらったことはありますか

 その病院でどのような説明を受けましたか
問診5 現在飲んでいる薬はありますか

 薬剤名
問診6 これまでに薬などでアレルギー等の副作用が出たことはありますか

 原因
 どのような症状
問診7 既往歴について
(1)これまでに病気をしたことはありますか 
 どのような病気でしたか(
 いつ頃ですか 歳当時

(2)これまでに大きな手術を受けたことはありますか 
 どのような病気で手術しましたか
 いつ頃ですか 歳当時
問診8 輸血を受けたことはありますか

問診9 飲酒に習慣がありますか

問診10 喫煙の習慣がありますか

問診11 近親者に下記の病気がありますか







問診12 最近のあなたの身長と体重をお知らせください
身長 cm  体重 kg
問診13 ご主人について
年齢
職業
健康ですか   (病名 )
受診理由 当クリニックを受診した(選んだ)理由をお聞かせください

( より紹介された)




()
1度だけクリックして暫くお待ちください。