楠原ウィメンズクリニック 不妊問診票
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基本情報
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下記事項について ご回答をご記入ください。
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妻
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フリガナ
氏名
生年月日
(西暦) 年
月
日
(
才)
携帯電話
(ハイフンを入れずに数字のみご記入ください)
携帯メールアドレス
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夫
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フリガナ
氏名
生年月日
(西暦) 年
月
日
(
才)
携帯電話
(ハイフンを入れずに数字のみご記入ください)
携帯メールアドレス
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問診1
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血液型
RH(
身長 cm
体重 kg
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問診2
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当院で希望する治療はなんですか
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問診3
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結婚歴
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結婚年齢 才
(結婚(西暦) 年 月)
(離婚(西暦) 年 月)
(再婚(西暦) 年 月)
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問診4
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不妊期間
年 ヶ月
その間避妊していた期間あるいはSexlessの期間、おおよそ
年 ヶ月
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問診5
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今まで治療していた病院で、不妊原因は何と診断されましたか
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不妊原因
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問診6
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妊娠歴
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妊娠したことがありますか
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妊娠したことがある方はお答えください
人工妊娠中絶 回
西暦 年 月
西暦 年 月
自然流産 回
西暦 年 月
週 胎のう
心拍
西暦 年 月
週 胎のう
心拍
子宮外妊娠 回
西暦 年 月
分娩 回
西暦 年 月
西暦 年 月
自然分娩 回
帝王切開 回
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問診7
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性生活
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一ヶ月の性交回数(約 回ぐらい)
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問診8
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今までに不妊検査を受けた方はその内容
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(
)
(
)
(
)
(
具体的に
)
(
具体的に
)
(
)
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問診9
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今までどのような不妊治療を受けましたか
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(
回)
(
回)
( クロミフェン
回、その他
回)
(
)
( 採卵
回 新鮮胚移植
回 凍結胚移植
回)
(
)
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問診10
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治療歴についてお答えください
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体外受精を受けたことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、治療歴を記入してください。
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