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楠原ウィメンズクリニック 不妊問診票

基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください。
フリガナ
  氏名
生年月日 (西暦) 日  ( 才)
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フリガナ
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ご住所
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自宅電話  
自宅メールアドレス  
問診1 血液型  RH( 身長 cm
体重 kg
問診2 当院で希望する治療はなんですか




問診3 結婚歴
結婚年齢
 (結婚(西暦) 月)
 (離婚(西暦) 月)
 (再婚(西暦) 月)
問診4 不妊期間 ヶ月
その間避妊していた期間あるいはSexlessの期間、おおよそ ヶ月
問診5 今まで治療していた病院で、不妊期間は何と診断されましたか
不妊原因
問診6 妊娠歴
妊娠したことがありますか
妊娠したことがある方はお答えください
人工妊娠中絶
      西暦
      西暦

自然流産  
      西暦 週 胎のう  心拍
      西暦 週 胎のう  心拍

子宮外妊娠 
      西暦

分娩    
      西暦
      西暦

自然分娩  

帝王切開  
問診7 性生活
一ヶ月の性交回数(約 回ぐらい) 
問診8 今までに不妊検査を受けた方はその内容
( )
( )
( )
(  具体的に )
(  具体的に )
( )
問診9 今までどのような不妊治療を受けましたか
( 回)
( 回)
( クロミフェン 回、その他 回)
( )
( 採卵 回 新鮮胚移植 回 凍結胚移植 回)
( )
問診10 治療歴についてお答えください
体外受精を受けたことがある方は、それぞれのチェックボックスにチェックして、治療歴を記入してください。
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