問診票（男性）
|
|
来院予定日
月
日
|
|
|
|
基本情報
|
※個人情報は当院が診療に必要な用途以外に使いません。
|
|
ご本人
|
お名前： *
姓
名
フリガナ： *
姓
名
|
|
生年月日 *：
西暦
年
月
日
（
歳 ）
|
国籍 ：
日本語での意思疎通 ：
|
|
ご職業： *
その他の職種：
|
|
携帯電話番号： *
|
|
メールアドレス： *
|
ご住所 ：
*〒
*都道府県
*市区町村
丁目番地
（部屋番号まで入力）
|
|
自宅電話番号：
|
|
健康保険証
|
|
保険者番号：
|
|
記号：
|
|
番号：
枝番：
|
|
本人または家族：
|
|
被保険者名 （組合員氏名）：
|
|
資格取得日：
年
月
日
（ 認定年月日 ）
|
|
有効期限：
年
月
日
|
|
妻（パートナー）
|
お名前：
* 姓
名
フリガナ：
*姓
名
|
|
生年月日 *：
西暦
年
月
日
（
歳 ）
|
国籍 ：
日本語での意思疎通 ：
|
|
ご職業：
その他の職種：
|
|
携帯電話番号：
|
|
メールアドレス：
|
|
当院からご自宅電話番号へご連絡する際、当院名（京野アートクリニック盛岡）をお伝えしてもよろしいでしょうか。 *
|
|
|
|
当院の妊活セミナーに参加されたことはありますか。 *
|
西暦
年
月
|
|
詳細情報
|
|
血液型： *
型
Ｒｈ： *
|
|
身長：
*
cm
|
|
体重：
*
kg
|
|
当院で希望する治療は何ですか。 *
|
（
）
|
|
結婚歴 *
|
初婚：
西暦
年
月
日
（ 結婚したときの年齢
歳 ）
離婚：
西暦
年
月
日
再婚：
西暦
年
月
日
その他：
備考：
|
|
不妊期間 *
|
年
ヶ月間
（子どもを作りたいと思ったのが何年何ヶ月前からか、という意味です）
|
避妊期間： *
西暦
年
月
～
西暦
年
月
（
年
ヶ月間 ）
|
|
紹介状はありますか。
|
紹介元施設：
|
|
今まで治療していた病院で、不妊原因は何と言われていましたか。
|
不妊原因：
|
|
今まで精液検査を受けたことがありますか。 *
|
病院名：
結果：
|
|
放射線治療・抗がん剤治療を受けたことがありますか。 *
|
具体的に：
|
|
ＡＧＡ治療を受けたことがありますか。
|
具体的に：
|
|
おたふく風邪にかかったことはありますか。 *
|
歳ごろ
|
|
今までに、「精巣生検」「精巣内精子回収（TESE）」などの手術」「染色体検査」「遺伝子検査」などを受けたことがありますか。 *
|
歳ごろ
具体的に：
|
|
以下の手術を受けたことがありますか。 *
|
停溜精巣（睾丸）： *
歳
（
）
|
鼠径ヘルニア： *
歳
（
）
|
陰嚢（精巣）水腫： *
歳
（
）
|
パイプカット： *
歳
|
精巣（睾丸）外傷 ： *
歳
（
）
|
その他精巣、陰嚢、陰茎周囲の手術 ： *
（
）
具体的に：
|
|
現在のんでいる薬・サプリメントはありますか。 *
|
薬品名：
|
|
採血・注射・薬・検査・治療によって気分が悪くなったことがありますか。 *
|
具体的に：
|
|
アレルギーはありますか。 *
|
具体的に：
|
|
喘息はありますか。 *
|
具体的に：
|
|
緑内障はありますか。 *
|
具体的に：
|
|
糖尿病はありますか。 *
|
具体的に：
|
|
高血圧はありますか。 *
|
具体的に：
|
|
ご自身の血栓症はありますか。 *
|
具体的に：
|
|
ご家族の血栓症はありますか。 *
|
具体的に：
|
|
今までに「大怪我」「病気」「手術」をしたことがありますか。産まれた時から現在まで全て記載してください。現在治療中の病気や異常だけでなく、病院での検査や健康診断で異常を指摘されたことがあるもの、過去に治療したことがある病気、怪我なども全て記載してください（肝機能や、心電図異常なども）。 *
|
内容、結果：
年（
歳 ）～
|
脊髄損傷の経験がある場合。
受傷時期：
歳
原因：
|
|
ご本人が今までに診断された「感染症」はありますか。 *
|
（
）
|
|
ご本人、ご家族または身の回りに結核の方はいらっしゃいますか。 *
|
続柄：
|
|
家族に不妊症の方や遺伝的な病気の方がいらっしゃいますか。 *
|
|
|
喫煙の習慣はありますか。 *
|
歳から
１日
本
歳から
歳まで
１日
本
備考：
|
|
飲酒の習慣はありますか。 *
|
頻度：
量： １日に
を
杯くらい
|
|
性生活 *
|
|
１ヶ月の性交回数： *
約
回
|
|
以下の質問にお答えください。 *
|
クラミジア、淋病などの性病にかかったことはありますか。 *
|
ひげを毎日剃りますか。 *
頻度：
|
食べ物や花などのにおいを感じることができますか。 *
|
射精の状態はどうですか。 *
|
性欲（性交をしたい、女性に触れたいといった欲望）はいかがですか。 *
|
射精までの時間はどうですか。（長い・短い） *
|
オルガズム（絶頂感）はどうですか。 *
|
|
この6ヶ月での状態を回答してください。 *
|
ａ）勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか *
|
ｂ）性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか *
|
ｃ）性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか *
|
ｄ）性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか *
|
ｅ）性交を試みた際、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか *
|
あなたは自分の勃起硬度をどのように評価していますか？ *
|
|
奥様は、他の病院で治療を受けていますか。 *
|
治療内容を具体的に：
|
|
奥様は、当院を受診していますか。 *
|
|
|
|
奥様は流産・死産の経験はありますか。 *
|
具体的に：
|
|
当クリニックをどのようにして知りましたか。（複数回答可）
|
病院名：
医師名：
紹介者：
間柄：
具体的に：
具体的に：
|