問診票（女性）
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来院予定日
月
日
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基本情報
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※個人情報は当院が診療に必要な用途以外に使いません。
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ご本人
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お名前： *
姓
名
フリガナ： *
姓
名
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生年月日 *：
西暦
年
月
日
（
歳 ）
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国籍 ：
日本語での意思疎通 ：
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ご職業： *
その他の職種：
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携帯電話番号： *
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メールアドレス： *
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ご住所 ：
*〒
*都道府県
*市区町村
丁目番地
（部屋番号まで入力）
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自宅電話番号：
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健康保険証
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保険者番号：
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記号：
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番号：
枝番：
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本人または家族：
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被保険者名 （組合員氏名）：
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資格取得日：
年
月
日
（ 認定年月日 ）
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有効期限：
年
月
日
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夫（パートナー）
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お名前：
姓
名
フリガナ：
姓
名
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生年月日：
西暦
年
月
日
（
歳 ）
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国籍 ：
日本語での意思疎通 ：
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ご職業：
その他の職種：
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携帯電話番号：
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メールアドレス：
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当院からご自宅電話番号へご連絡する際、当院名（京野アートクリニック盛岡）をお伝えしてもよろしいでしょうか。 *
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当院の妊活セミナーに参加されたことはありますか。 *
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西暦
年
月
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詳細情報
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血液型： *
型
Ｒｈ： *
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身長：
*
cm
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体重：
*
kg
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当院で希望する治療は何ですか。 *
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（
）
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結婚歴
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初婚：
西暦
年
月
日
（ 結婚したときの年齢
歳 ）
離婚：
西暦
年
月
日
再婚：
西暦
年
月
日
その他：
備考：
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不妊期間 *
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年
ヶ月間
（子どもを作りたいと思ったのが何年何ヶ月前からか、という意味です）
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紹介状はありますか。 *
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紹介元施設：
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今まで治療していた病院で、不妊原因は何と言われていましたか。
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不妊原因：
病院名：
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月経歴 *
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最終月経を含む3ヶ月分 （最近の月経が１番下になるように入力）： *
・
月
日より出血
日間持続
・
月
日より出血
日間持続
・
月
日より出血
日間持続
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初経： *
歳
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月経周期： *
日型
（
）
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出血の持続： *
日間
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月経量： *
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月経障害： *
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妊娠歴
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妊娠したことはありますか。： *
※子宮内に胎嚢（赤ちゃんの袋）が見えないで月経が来る「化学的妊娠（化学的流産）」は、妊娠・流産には含めません。
妊娠したことがある方は、次にお答えください。
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人工妊娠中絶：
回
※書き足りない場合は備考欄に追記してください。
・西暦
年
月
日
・西暦
年
月
日
備考：
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流産：
回
流産の週数、心拍が見えたかどうか、手術したかどうか、絨毛染色体検査をしていればその結果を特記事項に書いてください。
※書き足りない場合は備考欄に追記してください。
・西暦
年
月
日
特記事項：
・西暦
年
月
日
特記事項：
備考：
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子宮外妊娠：
回
※書き足りない場合は備考欄に追記してください。
・西暦
年
月
日
・西暦
年
月
日
備考：
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分娩：
回
帝王切開の理由、胎児仮死や妊娠糖尿病、妊娠高血圧、切迫早産、前置胎盤など妊娠出産時の異常があれば特記事項に書いてください。
※書き足りない場合は備考欄に追記してください。
・西暦
年
月
日
（
）
在胎週数：
週（
日 ）
性別：
生下時体重：
g
病院名：
特記事項：
・西暦
年
月
日
（
）
在胎週数：
週（
日 ）
性別：
生下時体重：
g
病院名：
特記事項：
備考：
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自然分娩：
回
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鉗子分娩：
回
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吸引分娩：
回
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帝王切開：
回
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その他の自覚症状
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（
具体的に：
）
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クラミジア、淋病などの性病にかかったことはありますか。 *
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子宮がん検診をうけていますか。
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頸部：
（ 西暦
年
月 ）
具体的に：
体部：
（ 西暦
年
月 ）
具体的に：
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今までどのような不妊検査を受けましたか。
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（
）
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（
）
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（
）
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（
具体的に：
）
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（
）
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（
）
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|
（
）
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|
（
具体的に：
）
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今までにどのような不妊治療を受けましたか。
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治療を受けた施設名：
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タイミング法：
回
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人工授精：
回
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ホルモン療法：
クロミフェン
回
ＨＭＧ
回
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その他の薬物療法：
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体外受精・顕微授精：
採卵
回
新鮮胚移植
回
凍結胚移植
回
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その他：
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以下の既往について、お答えください。 *
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アレルギー： *
具体的に：
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喘息： *
具体的に：
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緑内障： *
具体的に：
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糖尿病： *
具体的に：
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高血圧： *
具体的に：
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ご自身の血栓症： *
具体的に：
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ご家族の血栓症： *
具体的に：
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現在のんでいる薬・サプリメントはありますか。 *
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薬品名：
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採血・注射・薬・検査・治療によって気分が悪くなったことがありますか。 *
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具体的に：
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今までに「病気」「手術」をした事がありますか。産まれた時から現在まで全て記載してください。
（現在治療中のもの、以前検査で異常を指摘されたことがあるもの、すでに治った過去の病気も含め、全て） *
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具体的に：
年（
歳 ）～
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ご本人が今までに診断された「感染症」はありますか。 *
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（
）
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ご本人、ご家族または身の回りに結核の方はいらっしゃいますか。 *
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続柄：
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兄弟、姉妹に不妊症の方や遺伝的な病気の方がいらっしゃいますか。 *
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喫煙の習慣はありますか。 *
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歳から
１日
本
歳から
歳まで
１日
本
備考：
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飲酒の習慣はありますか。 *
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頻度：
量： １日に
を
杯くらい
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ビデの使用はありますか。 *
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頻度：
方法：
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ウォシュレットの使用はありますか。 *
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頻度：
方法：
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性生活 *
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１ヶ月の性交回数： *
約
回
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当クリニックをどのようにして知りましたか。（複数回答可）
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病院名：
医師名：
紹介者：
間柄：
具体的に：
具体的に：
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