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問診票(男性)

  来院予定日 
基本情報 ※個人情報は当院が診療に必要な用途以外に使いません。
ご本人
お名前: *  名
フリガナ: *  名
生年月日 *: 西暦 日  ( 歳 )
ご職業: *   その他の職種:
携帯電話番号: *
メールアドレス: *
ご住所 : *
 *都道府県
 *市区町村
  丁目番地
  (部屋番号まで入力)
自宅電話番号:
健康保険証
保険者番号:
   記号:
   番号:
本人または家族:
被保険者名 (組合員氏名):
資格取得日: 日 ( 認定年月日 )
 有効期限:
妻(パートナー)
お名前: 姓   名
フリガナ: 姓   名
生年月日: 西暦 日  ( 歳 )
ご職業:   その他の職種:
携帯電話番号:
メールアドレス:
当院からご自宅電話番号へご連絡する際、当院名(京野アートクリニック)をお伝えしてもよろしいでしょうか。 *
 
当院の妊活セミナーに参加されたことはありますか。 *

 西暦 月 
詳細情報
血液型: *
 Rh:    
身長: * cm
体重: * kg
当院で希望する治療は何ですか。 *
     
結婚歴
初婚: 西暦 日  ( 結婚したときの年齢 歳 )
離婚: 西暦
再婚: 西暦
その他:    
備考:
不妊期間 *
ヶ月間
(子どもを作りたいと思ったのが何年何ヶ月前からか、という意味です)
避妊期間: *


  西暦 月  ~  西暦
  ( ヶ月間 )
今まで治療していた病院で、不妊原因は何と言われていましたか。
不妊原因:
今まで精液検査を受けたことがありますか。 *


  病院名:
  結果:        
放射線治療・抗がん剤治療を受けたことがありますか。 *


 具体的に:
 
おたふく風邪にかかったことはありますか。 *


  歳ごろ
   
今までに、「精巣生検」「精巣内精子回収(TESE)」などの手術」「染色体検査」「遺伝子検査」などを受けたことがありますか。 *


  歳ごろ
 具体的に:
 
以下の手術を受けたことがありますか。 *
停溜精巣(睾丸): *


  歳  (  
鼠径ヘルニア: *


  歳  (  
陰嚢(精巣)水腫: *


  歳  (  
パイプカット: *


  歳 
精巣(睾丸)外傷 : *


  歳  (  
その他精巣、陰嚢、陰茎周囲の手術 : *


  (  
 具体的に:
 
現在のんでいる薬・サプリメントはありますか。 *


 薬品名:
 
採血・注射・薬・検査・治療によって気分が悪くなったことがありますか。 *


 具体的に:
 
アレルギーはありますか。 *


 具体的に:
 
喘息はありますか。 *



 具体的に:
 
緑内障はありますか。 *


 具体的に:
 
今までに「糖尿病」「大怪我」「病気」「手術」をしたことがありますか。産まれた時から現在まで全て記載してください。現在治療中の病気や異常だけでなく、病院での検査や健康診断で異常を指摘されたことがあるもの、過去に治療したことがある病気、怪我なども全て記載してください(肝機能や、心電図異常なども)。 *


 内容、結果:
 
脊髄損傷の経験がある場合。
  受傷時期:
 原因:
 
ご本人が今までに診断された「感染症」はありますか。 *


       
 
ご本人、ご家族または身の回りに結核の方はいらっしゃいますか。 *


  続柄:
家族に不妊症の方や遺伝的な病気の方がいらっしゃいますか。 *


 
喫煙の習慣はありますか。 *


  1日: 本  /  喫煙開始年齢:
 備考:
 
飲酒の習慣はありますか。 *


  頻度:  
  量: 1日に         を  本くらい
性生活 *
1ヶ月の性交回数: *
以下の質問にお答えください。 *
クラミジア、淋病などの性病にかかったことはありますか。 *
 
ひげを毎日剃りますか。 *


  頻度:
食べ物や花などのにおいを感じることができますか。 *
 
射精の状態はどうですか。 *




性欲(性交をしたい、女性に触れたいといった欲望)はいかがですか。 *




射精までの時間はどうですか。(長い・短い) *






オルガズム(絶頂感)はどうですか。 *




性行為の時の勃起の状態はいかがですか。 *




奥様は、他の病院で治療を受けていますか。 *



 治療内容を具体的に:
 
奥様は、当院を受診していますか。 *
   
奥様は流産・死産の経験はありますか。 *


 具体的に:
 
当クリニックをどのようにして知りましたか。(複数回答可)

  病院名:
  医師名:

  紹介者:
   間柄:

     


 具体的に:
 

     

     
 

     

   



 具体的に:
 
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