松本レディースIVFクリニック 初診問診票
* の項目は必須入力です
|
|
基本情報
|
下記事項について ご回答をご記入ください。(必須項目以外も可能でしたらご記入お願いします。)
|
|
ご本人様
|
*
記載日
(西暦) 年
月
日
診察券番号
|
*
フリガナ
* 氏名
*
生年月日
年
（西暦 年）
月
日
(満
歳)
|
|
ご住所
|
*
〒 （ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
*
フリガナ
*
住所
|
*
Ｅメールアドレス
自宅電話番号
* 携帯電話番号
（ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
|
* 緊急連絡先
様
* 続柄
* 電話番号
（ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
|
身長 cm
体重 kg
BMI
|
勤務形態
職業
|
国籍
|
|
ご主人様・パートナー様
|
診察券番号
|
*
フリガナ
* 氏名
*
生年月日
年
（西暦 年）
月
日
(満
歳)
|
|
ご住所
|
〒 （ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
フリガナ
住所
|
Ｅメールアドレス
自宅電話番号
* 携帯電話番号
（ハイフンを入れずに数字のみご記入ください）
|
勤務形態
職業
|
国籍
|
問診１
|
結婚歴 当てはまるものにチェックしてください
|
*
当時 歳
（入籍日 西暦 年
月）
*
当時 歳
（西暦 年
月）
*
当時 歳
（西暦 年
月）
*
西暦 年
月
*
|
|
問診２
|
* 当院で希望または検討している治療について （複数回答可）
|
|
|
問診３
|
* 不妊期間
年
ヶ月 （避妊していない期間）
|
|
問診４
|
妊活期間
西暦 年
月 ～
西暦 年
月
|
* セックスの経験はありますか
sexlessなどあればお書きください
|
最近性交渉はありますか
|
最近で最も近い性交渉はいつですか
西暦 年
月
日
|
現在の性生活 １か月の性交渉の回数
回
|
性交障害
（
）
|
|
問診５
|
月経について
|
初潮 歳
* 月経
* 周期 日型
（* 生理期間 日間）
* 月経痛の有無
|
最近の（最後の）月経はいつありましたか
西暦 年
月
日 ～
西暦 年
月
日
その前の月経はいつありましたか
西暦 年
月
日 ～
西暦 年
月
日
|
|
問診６
|
既往歴
|
* 今までに下記を指摘されたことがありますか？
病名
最終発作
頃
病名
最終発作
歳ころ
前兆：
（受診歴：
）
病名
病名
病名
病名
病名
|
※上記以外に継続して通院や内服治療をした内容、病気や怪我または手術をしたことがあれば下記枠に記入してください。
病名①
西暦 年
月
治療内容
病名②
西暦 年
月
治療内容
|
* ※局所麻酔（歯科麻酔などで）手術時の麻酔で副作用はありましたか
ありの方、内容を教えてください
|
|
問診７
|
ご主人様（パートナーの方）についてもお聞かせください。薬などでのアレルギーがある場合も記入してください。
|
病名①
西暦 年
月
治療内容
病名②
西暦 年
月
治療内容
|
アレルギー
|
問診８
|
現在、服用中の薬
|
ご本人様
病 名
薬剤名
|
ご主人（パートナー）様
病 名
薬剤名
|
|
問診９
|
副作用・アレルギー
|
ホルモン剤で副作用が出たことがありますか
|
アレルギーはありますか
ありの方は下記にご記入ください
薬剤（薬剤名 ）
食物（食品名 ）
その他
|
|
問診１０
|
近親者(血族の方)の方で下記に該当する場合は続柄をご記入ください。 (例：父・母・姉・祖母など)
|
糖尿病
続柄
高血圧
続柄
心疾患
続柄
がん
続柄
甲状腺疾患
続柄
膠原病
続柄
感染症（B型肝炎・C型肝炎・梅毒・HIV）
続柄
その他
（ ）
続柄
|
|
問診１１
|
喫煙歴
|
ご本人様
喫煙歴
（
）
1日あたり
本×
年間
|
ご主人（パートナー）様
喫煙歴
（
）
1日あたり
本×
年間
|
|
問診１２
|
今までに行った検査・治療について
※検査結果がお手元にある場合は来院時にお持ちください。
|
◆下記の項目に当てはまる検査項目があればチェックをして、検査日結果内容を記入してください。
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
検査日：西暦
年
月
結果：
|
◆該当する治療内容を選択し、期間等をご記入ください
|
治療期間：西暦
年
月 ～ 西暦
年
月
治療計画：
回数：
回
施設名：
|
治療期間：西暦
年
月 ～ 西暦
年
月
治療計画：
回数：
回
施設名：
|
治療期間：西暦
年
月 ～ 西暦
年
月
治療計画：
回数：
回
施設名：
|
|
問診１３
|
* 妊娠歴
|
|
※「あり」の方は下記にご記入ください。
|
妊娠歴①
妊娠した年：西暦
年
年齢：
歳
不妊治療：
妊娠経緯：
妊娠経過：
週数：
週
出産状況：
出産日：西暦
年
月
妊娠中から出産後までの異常：
授乳：
|
妊娠歴②
妊娠した年：西暦
年
年齢：
歳
不妊治療：
妊娠経緯：
妊娠経過：
週数：
週
出産状況：
出産日：西暦
年
月
妊娠中から出産後までの異常：
授乳：
|
妊娠歴③
妊娠した年：西暦
年
年齢：
歳
不妊治療：
妊娠経緯：
妊娠経過：
週数：
週
出産状況：
出産日：西暦
年
月
妊娠中から出産後までの異常：
授乳：
|
* 将来何人のお子様を持ちたいと考えていますか。
|