めぐみクリニック 不妊問診票
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基本情報
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妻
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氏 名：
姓
名
（必須）
ふりがな：
姓
名
（必須）
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生年月日：（必須）西暦
年
月
日
（ 年齢： （必須）
歳 ）
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郵便番号： （必須）
住 所： （必須）
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電話番号： ご自宅
携帯電話（必須）
携帯メールアドレス：
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東京衛生病院の診察券：（必須）
（ 診察券番号
）
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ご職業：
勤務先名：（任意）
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身長： （必須）
cm
体重： （必須）
kg
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飲 酒： （必須）
（
程度 ）
喫煙歴： （必須）
（
程度 ）
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夫
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ふりがな：
姓
名
（必須）
氏 名：
姓
名
（必須）
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生年月日：（必須）西暦
年
月
日
（ 年齢： （必須）
歳 ）
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※妻と同じ場合は記入不要
郵便番号：
住 所：
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電話番号： ご自宅
携帯電話： （必須）
携帯メールアドレス：
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東京衛生病院の診察券：（必須）
（ 診察券番号
）
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ご職業：
勤務先名：（任意）
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身長： （必須）
cm
体重： （必須）
kg
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飲 酒： （必須）
（
程度）
喫煙歴： （必須）
（
程度 ）
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※クリニックからご自宅に連絡をする際に、クリニック名を告げても （必須）（
）
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問診１
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当院で希望される治療 （複数可）
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（
）
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問診２
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婚姻状況
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：（ 現在の婚姻： 西暦
年
月
歳で結婚 ）
：（ 西暦
年頃～
同居：
住民票の住所：
）
：（ 結婚予定：
：西暦
年
月頃 ）
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離婚歴がある場合
妻：
・前婚姻 ：
歳 ～
歳
子供：
（
人 ）
・前々婚姻：
歳 ～
歳
子供：
（
人 ）
夫：
・前婚姻 ：
歳 ～
歳
子供：
（
人 ）
・前々婚姻：
歳 ～
歳
子供：
（
人 ）
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問診３
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既往歴・家族歴
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・アレルギー：
ありとお答えの方は原因をご記入ください。
： 薬剤
： 食物
：その他
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・高血圧：
：服用中の薬剤名
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・糖尿病：
：服用中の薬剤名
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・喘息 ：
：服用中の薬剤名
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・その他の病歴：
：
歳
：病名
：服用中の薬剤名
：
歳
：病名
：服用中の薬剤名
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・手術歴：
：
歳
：病名
：手術名
：
歳
：病名
：手術名
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＊家族歴（２親等以内の血族について）
糖尿病の方が
高血圧の方が
癌の方が
重篤な遺伝病の方が
その他の病気
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問診４
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性生活・不妊期間
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避妊せずに性交渉を試みた期間
西暦
年
月
歳頃から （
）
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性交渉の頻度
：（
）あたりに
回くらい
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性交渉に伴う問題点
：（
）
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問診５
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月経
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最近の月経歴（古い方より最終月経を含む３周期分）
月
日より
日間
月
日より
日間
月
日より
日間（最終月経）
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初経
歳
月経周期
日 ～
日型 （
）
出血の持続：約
日間
月経量 （
）
血のかたまりが（
）
月経痛 （
）
鎮痛剤を使用 （
：
薬剤名
）
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問診６
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妊娠・分娩歴
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妊娠歴：
＊子宮内に胎嚢（赤ちゃんの袋）が見えないくらいのごく初期の妊娠は化学妊娠／化学流産として、妊娠歴には含めません。
（ありの方はそれぞれのチェックボックスにチェックして、古い事項より順にご記入ください。）
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問診７
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今までに行った不妊検査
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基礎体温（BBT）
：西暦
年
月
結果：
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月経中ホルモン検査
：西暦
年
月
：結果：（一番最近のものをご記入ください）
月経中 ･E2
pg/ml
･LH
mIU/ml
･FSH
mIU/ml
･PRL
ng/ml
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高温期ホルモン検査
：西暦
年
月
：結果：（一番最近のものをご記入ください）
･黄体ホルモン
ng/ml
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甲状腺ホルモン検査
：西暦
年
月
：結果：（一番最近のものをご記入ください）
･TSH
μIU/ml
･FreeT3
pg/ml
･FreeT4
ng/ml
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卵巣予備能（AMH）
：西暦
年
月
結果：値
ng/ml
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性交後試験（ヒューナーテスト）
：西暦
年
月
結果：
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子宮卵管造影検査
：西暦
年
月
結果：
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子宮鏡検査
：西暦
年
月
結果：
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腹腔鏡検査
：西暦
年
月
結果：
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精液検査（最近２回までの結果を古いものから入力してください）
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抗精子抗体
：西暦
年
月
結果：
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クラミジア検査（抗原）
：西暦
年
月
結果：
治療：
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クラミジア検査（抗体）
：西暦
年
月
結果：
（
）
（
）
治療：
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子宮癌検査（頸部）
：西暦
年
月
結果：
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子宮癌検査（体部）
：西暦
年
月
結果：
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不育症検査
：※当日検査結果をご持参ください
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その他（ 検査名：
）
：西暦
年
月
結果：
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問診８
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不妊治療歴
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タイミング法（ご自身で基礎体温や排卵検査薬を用いての性交を試みた期間も含みます）
：西暦
年
月 ～ 西暦
年
月 （
回 ）
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人工授精
：西暦
年
月 ～ 西暦
年
月 （
回 ）
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排卵誘発
：西暦
年
月 ～ 西暦
年
月 （
回 ）
（
）
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その他薬物療法
：西暦
年
月 ～ 西暦
年
月
（ 薬剤名
）
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体外受精・顕微授精
：（ 問診１０に詳細をご記入ください ）
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手術療法
：西暦
年
月 （
）
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その他
（
）
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問診９
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当院受診の経緯（必須）
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（ 医療機関名・医師名：
紹介状：
）
（ 紹介者：
）
（
）
（
）
（
）
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問診１０
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体外受精・顕微授精治療歴
（それぞれのチェックボックスにチェックして、古い事項より順にご記入ください。）
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