ミアグレースクリニック新潟 生殖医療 男性問診票
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基本情報
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当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
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診療予約日
月
日
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氏名：
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ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
年（西暦）
月
日
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年齢：
歳
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郵便番号：
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ご住所：
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連絡先：TEL（自宅）
（携帯）
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メールアドレス：
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※災害時・緊急時など、どうしても連絡が必要な場合に使用します。正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか
*
（
）
※電話連絡の際ご都合のよい時間帯をご記入ください 「
時
分
～
時
分
」まで
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診察券(仮ID)番号：
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ご希望の治療内容
（※複数選択可）
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※有りの方は女性から予約可
（
）
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問診１
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身長：
cm
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体重：
kg
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血液型：
Rh（
）
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問診２
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結婚歴
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・結婚していますか？*
：
結婚年齢
歳（
年
ヶ月 ）
：
入籍時期
月
・奥様の現在の年齢
歳
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・奥様は妊娠したことがありますか？*
：
回
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・お子さんはいますか？*
：
人
歳
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・離婚歴はありますか？*
：
回
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・前妻との間にお子さんはいますか？*
：
人
歳
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・奥様以外の方との妊娠はありますか？*
：
人
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問診３
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性機能について
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・性欲について*
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・性交渉について*
：
１ヶ月に
回
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・初めての性交渉はいつですか？*
歳
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・奥様の性行為の協力度はありますか？*
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・奥様の性交痛の訴えはありますか？*
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・勃起の変化はありますか？*
：どのように
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・早朝の勃起（朝だち）に変化はありますか？*
：どのように
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・初めて夢精したのはいつですか？*
歳
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・腟内で射精しますか？*
：いつ頃から
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・初めてマスターベーションをしたのはいつですか？*
歳
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・マスターベーションで射精しますか？*
：いつ頃から
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・射精の快感（絶頂感）はありますか？*
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・現在のマスターベーションの頻度はどのくらいですか？*
回／週
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・その時の方法は何ですか？*
：どのように
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・体毛が薄くなっていますか？*
：いつ頃から
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・精巣（睾丸）が小さくなっていますか？*
：いつ頃から
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・精液検査を受けたことがありますか？*
：検査日
年（西暦）
月頃
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・男性不妊の治療を受けたことがありますか？*
：病院名
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問診４
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生活習慣について
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・喫煙の習慣はありますか？
：
本／日
喫煙開始年齢
歳
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・お酒は飲まれますか？
：
を
本程度（
）
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問診５
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病歴について
下記のような症状・病気・手術などしたことがありますか
*
（
）
※選択された方は、いつ頃どのような治療をされたのかご記入ください。（手術、入院など）
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歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
その時、精巣（睾丸）が腫れましたか？（
）
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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：
歳頃
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・病歴について、他に何かありましたらご記入ください。
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問診６
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内服している薬について
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・プロペシアを内服していますか？*
：いつから
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・ザガーロを内服していますか？*
：いつから
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・現在薬を内服していますか？*
： 名前
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・サプリメントを飲んでいますか？*
： 名前
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問診７
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アレルギーについて
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・アレルギーはありますか？*
：
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問診８
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職業について
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・職業（具体的にご記入ください）：*
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・職業上、曝露されたことがある環境がありますか？（複数選択可）
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問診９
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診察について
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・当院の医療行為の一部（輸血・輸液・薬など）を、宗教上またはその他の理由により拒否しますか？*
：理由
※上記についての考えが変わった場合は、いつでも申し出てください
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・採血・注射・薬・検査・治療によって気分が悪くなることはありますか？*
：
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問診１０
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今まで他院で不妊の治療を受けてきた方は、治療並びに不妊の原因は何だと言われているか具体的に詳しく記入してください。
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問診１１
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当院で希望されている治療、または医師に伝えたいことがあれば記入してください。
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問診１２
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【ここ６ヶ月の状態について、当てはまるものを選択してください。】
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１.勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか *
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２.性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な堅さになりましたか *
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３.性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか *
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４.性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか *
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５.性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか *
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ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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