ミアグレースクリニック新潟 婦人科問診表
* の項目は必須入力です
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基本情報
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当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
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診療予約日 月
日
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氏名：
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ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
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生年月日：
年（西暦）
月
日
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年齢：
歳
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郵便番号：
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ご住所：
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連絡先：TEL（自宅）
（携帯）
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メールアドレス：
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職業（具体的に）：
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※連絡が必要な場合に使用しますので、連絡先は正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか *（
）
※電話連絡の際ご都合のよい時間帯をご記入ください 「
時
分
～
時
分
」まで
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記載日：
年（西暦）
月
日
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*
診察券(仮ID)番号：
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*
身長：
cm
*
体重：
kg
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血液型：
Rh（
）
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結婚
既婚
未婚
事実婚
結婚予定
離婚
なし
あり
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性交経験
なし
あり
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喫煙
吸わない
吸う
【
本／日 ・
年間 】
【禁煙中 歳～ 】
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アレルギー
なし
あり
(１)薬品
なし
あり
【 】
(２)食品
なし
あり
【 】
(３)消毒にアルコールを使用すると発赤あり
なし
あり
(４)ラテックスにアレルギーがある
なし
あり
(５)過去に造影剤を使用してアレルギー症状が出た事がある
なし
あり
(６)その他 【 】
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既往歴（これまでにかかった病気や治療中の病気はありますか）
なし
あり
※お薬手帳お持ちの方はご持参ください
(１) 高血圧 →
治療中
完治
経過観察
(２) 糖尿病 →
治療中
完治
経過観察
(３) 高脂血症 →
治療中
完治
経過観察
(４) 喘息 →
治療中
完治
経過観察
(５) バセドウ病 →
治療中
完治
経過観察
(６) 橋本病 →
治療中
完治
経過観察
(７) 精神疾患
【 】
(８) その他
【 】
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感染症歴
なし
あり
Ｂ型肝炎
Ｃ型肝炎
梅毒
ＨＩＶ
クラミジア
その他【 】
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これまでに受けた手術があれば記入してください
なし
あり
歳
病名・術式 病院名
歳
病名・術式 病院名
歳
病名・術式 病院名
歳
病名・術式 病院名
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当院をどのようにお知りになりましたか？
他院からの紹介
知人からの紹介
ホームページ
広告
その他 【 】
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受診理由が 市がん検診のみの場合、問診１～問診４に回答は不要です。
子宮がん検診希望 |
紹介状をもって受診しましたか？
いいえ
はい
→紹介先の病院・クリニック名【 】
※他院でMRI撮影歴がある方は、持参し受付時に渡してください。 |
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問診１
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受診した理由についてお答えください。複数回答ある場合は、当てはまる理由すべてにお答えください。
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生理の異常
【 月 日頃から】
生理以外に出血がある
出血量が多い
出血量が少ない
生理不順
生理が止まった
生理が２回／月以上ある
生理痛がひどい
生理前の症状がある
→ 症状【 】
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子宮筋腫が心配
(１)
健診で指摘
他院で指摘又は経過観察中
その他【 】
(２)
方針相談
手術希望
経過フォロー
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卵巣嚢腫が心配
(１)
健診で指摘
他院で指摘又は経過観察中
その他【 】
(２)
方針相談
手術希望
経過フォロー
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下腹部痛・腰痛がある
【
月
日頃から
日間】
時々痛みあり（痛みに波がある）
常に痛みあり →
我慢ができる程度
痛み止めが必要
薬剤【 】
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おりものが気になる
【 月 日頃から】
色
透明
白色
黄色(クリーム)
緑色
茶色(血混じり)
粘性
サラサラ
粘りあり
分からない
量
多量
少量
付着
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外陰部の痒みがある
【 月 日頃から】→
発疹・発赤が
ない
ある
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アフターピル処方希望
【性交渉日時： 月
日
時頃】
現在 低用量ピルを内服していますか：
いいえ
はい
(薬剤名： ）
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月経移動希望
生理を避けたい期間：【
月
日～
月
】
現在 低用量ピルを内服していますか：
いいえ
はい
(薬剤名： ）
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妊娠の診察
市販の妊娠テスト →
していない
陽性
（ 月 日 ）
妊娠判定確定後 →
当院で出産希望
他院で出産希望
中絶希望
わからない
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子宮がん検診後の精密検査希望 ※結果を受付に渡して下さい。
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更年期症状の相談 →
症状【 】
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その他 【 】
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問診２
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あなたの生理についてお答えください。
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初潮 歳
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閉経 歳
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最終月経
月
日から
月
日まで
日間
量（
多
中
少
）
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月経周期
日周期
整
不整
（
日数が長い
日数が短い
）
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月経痛
なし
少し痛い
痛い
ひどい
非常にひどい
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問診３
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妊娠・出産についてお答え下さい。
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妊娠歴
なし
あり
( 回 )
→ そのうち流産( 回 )・
人工中絶( 回 )・
死産( 回 )
出産歴 出生 年（西暦）
月
普通分娩
吸引分娩
帝王切開
鉗子分娩
出生 年（西暦）
月
普通分娩
吸引分娩
帝王切開
鉗子分娩
出生 年（西暦）
月
普通分娩
吸引分娩
帝王切開
鉗子分娩
出生 年（西暦）
月
普通分娩
吸引分娩
帝王切開
鉗子分娩
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問診４
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最後に受けたがん検診はいつですか？
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受診歴
なし
あり
（１）子宮頸がん検診
年（西暦）
月 →
異常
なし
結果待ち
あり
【 】
（２）子宮体がん検診
年（西暦）
月 →
異常
なし
結果待ち
あり
【 】
（３）乳がん検診
年（西暦）
月 →
異常
なし
結果待ち
あり
【 】
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問診５
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医師への質問等あれば記入してください。
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ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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