[記録道ネット]-[入力フォーム]
本入力フォームは、「みなとみらい夢クリニック」がサービス利用する「記録道ネット」により記録サービスを提供しています。ご利用にあたり必ず「利用規約及び免責」をお読みになり、同意の上、ご利用ください。サービスをご利用頂いた時点で利用規約及び免責に同意したとみなされます。同意頂けない場合はご利用せず、対応方法について医療機関にお問い合わせください。尚、記録道ネットのご利用方法につきましてのご質問等、記録道ネットの運営会社は一切のお問い合わせを受け付けてございません。予めご了承ください。入力フォームにご記入頂き、「利用規約及び免責に同意して登録する」ボタンを押下しますと登録が完了します。

みなとみらい夢クリニック 問診票(男性用)

* の項目は必須入力です

基本情報

当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
また、個人情報保護の観点からブラウザー上にデータを保持いたしておりません。
その為、この問診票は途中で中断し、続きから追記することができません。
途中で中断することなく、一度の入力で完成させてください。
* 記入日:西暦 日 
* 氏  名: * ふりがな:
       ( 氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください )
* 生年月日:西暦 日 * 年齢:
* 郵便番号:
* ご住所:
* 自宅電話:   携帯電話:
* メールアドレス(携帯):
* 職業:   * 勤務先名: 勤務先なし
・配偶者
*氏名:   *ふりがな:
  (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
*生年月日:西暦 日  *年齢:
*携帯電話番号:

問診1

ご自身について
*身長: cm *体重: kg   (直近1年で5kg  )
*普段の血圧: mmHg   *血液型 : 型  ( Rh
*喫煙歴: 本/日 
*ご家族に遺伝的な病気を持っている方はいらっしゃいますか:  
  ( 病名: 
  ( 病名: 

問診2

* ご結婚について


月入籍予定
* 現在の結婚期間: ヶ月
* あなたご自身のお子様(再婚時を含む) 
    人  歳  歳  歳 

問診3

他院での検査・治療歴について
*今までに他院で検査・治療をうけたことがありますか?
   
*ホルモン検査の経験はありますか?
   
  検査日:西暦 月  検査結果:
*触診を受けたことはありますか?
   
  検査日:西暦 月   検査結果:
*染色体検査を受けたことはありますか?
   
  検査日:西暦 月   検査結果:
*Y染色体微小欠失(AZF)を受けたことはありますか?
   
  検査日:西暦 月   検査結果:

問診4

精液検査について
*今までに精液検査を受けたことがありますか?
   
近々のデータを分かる範囲でご記入ください
検  査 日:西暦
精 液 液 量: ml
精 子 濃 度: X10*6/ml
精子運動率: %
検 査 日:西暦
精 液 液 量: ml
精 子 濃 度: X10*6/ml
精子運動率: %
検 査 日:西暦
精 液 液 量: ml
精 子 濃 度: X10*6/ml
精子運動率: %
検 査 日:西暦
精 液 液 量: ml
精 子 濃 度: X10*6/ml
精子運動率: %

問診5

現状歴、既往歴について
*おたふく風邪
   ( 歳 )
  この時睾丸が
 
*風疹
 
  検査日:西暦 月 抗体価
*停留睾丸の手術
   ( 歳 )
  手術部位
   
*陰嚢水腫の手術
   ( 歳 )
  手術部位
 
*避妊手術(パイプカット)
   ( 歳 )
*脱腸(ヘルニア)の手術
   ( 歳 )
手術部位
   
*睾丸に外傷を受けた経験
   ( 歳 )
部位
 
*性病
           
*放射線治療
    
  治療歴 歳  病名
  治療歴 歳  病名  
*抗がん剤治療
   
  治療歴 歳  病名
  治療歴 歳  病名  
*その他の大きな手術
   
  治療歴 歳  病名   手術
  治療歴 歳  病名   手術
*その他の大きな病気
   
  治療歴 歳  病名
  治療歴 歳  病名  

問診6

*マスターベーション・性について
・マスターベーションについて
 
 
 
・マスターベーションから射精までにかかる時間
  約
・マスターベーションの頻度
  約 回/ 週 or
・ご夫婦の性交回数の頻度
  約 回/ 週 or 月 or

問診7

お薬について
*アレルギーはありますか?
    : 薬品名
*現在服用中のお薬(サプリメント、漢方含)はありますか?
    : 薬品名

問診8

当院で希望されている治療について、あなたの考えにあてはまるものをご記入ください(複数回答可)
*不妊治療に対する考えについて:
 
 
 
*希望する治療について:
 
 
     
 
*費用について:
 
 
・その他ご要望や意見などございましたらご記入ください:
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
1度だけクリックして暫くお待ちください。