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みなとみらい夢クリニック 問診票(女性用)

* の項目は必須入力です

基本情報

当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません。
また、個人情報保護の観点からブラウザー上にデータを保持いたしておりません。
その為、この問診票は途中で中断し、続きから追記することができません。
途中で中断することなく、一度の入力で完成させてください。
* 記入日:西暦 日 
* 氏名:   * ふりがな:
  (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
* 生年月日:西暦 日  * 年齢:
* 郵便番号:  
* 現住所:
* 自宅電話:   携帯電話:
* メールアドレス(携帯):
* 職業:   * 勤務先名:   勤務先なし
国際結婚の方にお伺いします  国籍:   日本語での意思疎通:  
通院時間:約 時間
・当院の患者様説明会に参加された事はございますか (
・来院可能日時:
その他:
・配偶者
*氏名:   *ふりがな:
  (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
*生年月日:西暦 日  *年齢:
*携帯電話番号:
*職業:

問診1

* 本日来院の目的をお聞かせください(※複数選択可)

   (  
   ( 妊娠を希望されてからどのくらいの期間が経過していますか   ヶ月 )

  ( 通院中のクリニック名:  )


問診2

* ご自身について
*身長: cm  *体重: kg (直近1年で5kg 
*普段の血圧 / mmHg   *血液型: 型  ( Rh:
* 喫煙歴 (  本/日  
* ご家族に遺伝的な病気を持っている方はいらっしゃいますか:
    ( 病名  
    ( 病名  

問診3

* ご結婚について


月入籍予定
* 現在の結婚期間: ヶ月
* あなたご自身のお子様(再婚時を含む)      人  歳  歳  歳 

問診4

月経・性について
* 初潮: 歳 
* 最終月経  : 日~ 日  日間  本日月経 日目  
* 前回の月経 : 日~ 日  日間  
* 前々回の月経: 日~ 日  日間  
* 月経周期(月経開始日から次の月経開始前日まで): 日周期  日間 
* 基礎体温を測っていますか    : (※はいの方は診察時にご持参ください)
* 月経に伴い右記の症状がありますか:
* 痛み止めを使用しますか     :
* セックスの経験はありますか   :
* セックスの悩みはありますか   :  (

問診5

* 治療歴について
治療歴はありますか: (※体外受精歴については問診11にご記載ください)
回   最後に施行した日:西暦 月   治療施設:
回   最後に施行した日:西暦 月   治療施設:

問診6

妊娠歴について
* 妊娠したことはありますか (
※はいの場合:それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠歴を記入してください。

問診7

* 現状歴・既往歴についてお聞かせください:
最終発作: 月頃)
 (

 )


* 手術の経験はありますか
 ・手術歴1:西暦 年  ・病名:  ・手術:
 ・手術歴2:西暦 年  ・病名:  ・手術:

問診8

* お薬によって気分が悪くなったことがありますか: 具体的な時期:西暦
* 現在服用中のお薬(サプリメント、漢方含)はありますか:
 薬品名:
* ピルを内服していますか:
 薬品名:  服用期間: まで

問診9

* 採血や注射によって気分が悪くなったことがありますか: 具体的な時期:西暦
* 以下の項目において副作用・アレルギーを経験したことはありますか:
症状:
症状:
薬品名:     症状:
薬品名:  症状:
薬品名:  症状:
薬品名:  症状:

問診10

* 検査・治療によって気分が悪くなったことがありますか:   具体的な時期:西暦 月 
* 以下の項目において他院での検査・治療歴はありますか:
検査日: 月  異常:
検査日: 月  異常:
検査日: 月  異常: (右:
                                     (左:
検査日: 月  異常:
検査日: 月  異常:   結果:
検査日: 月  異常:   結果:
検査日: 月  異常:
検査日: 月  異常:
検査日: 月  異常:
検査日: 月  異常:
検査日: 月  抗体価 結果:
検査日: 月  TSH μIU/ml  FreeT4 pg/ml  TPOAb IU/ml

問診11

体外受精・顕微授精についてご記入ください。それぞれのチェックボックスにチェックすると、記入欄が表示されます。
* 採卵回数 回   * 移植回数
* 現在凍結保存中胚   分割胚: 個  胚盤胞:
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
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