メディカルパーク武蔵小杉 初診問診表
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基本情報
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～８についてお答えください。
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ふりがな
氏名
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生年月日 (西暦) 年 月 日
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郵便番号 （数字のみ）
住 所
※都道府県名よりご記入ください。
連絡先 (１)
(２)
※留守番電話にメッセージを残してもよろしいですか？
いいえ
はい
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか
いいえ
はい
職業
メールアドレス
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身長 cm
体重 kg
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※未成年の方はご記入ください
今回、受診するにあたり保護者様の同意は得られていますか？
はい いいえ
いいえの方へ：当院では保護者の同意がない場合診察を受けられません。
保護者氏名：
続柄：
TEL：
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問診１
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今回受診する理由についてお答えください。※保険診療上、ご相談の項目は1つのみのご選択となります。
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不妊相談・妊活相談
婦人科疾患
症状
公費以外の子宮がん検診（子宮頸がん 子宮体癌）
その他
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問診２
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既往歴について
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これまでにかかった病気や受けた手術があれば記入してください
なし あり
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
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問診３
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妊娠・出産についてお答え下さい。
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・性交経験はありますか？
なし あり
・妊娠
なし あり
回
・出産歴
なし あり
回
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出産歴1
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g 健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴2
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g 健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴3
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g 健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴4
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g 健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
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問診４
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あなたの生理についてお答えください。
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初潮 歳
閉経 歳
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最終月経 月 日から
月 日まで
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月経周期 日周期
順 不順
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出血量は 多い 普通 少ない
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生理痛は ない あるが我慢できる程度
酷い 痛くて寝込む
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生理以外の症状はありますか？
具体的な症状
※痛み止めの使用 あり
薬剤名 ： 回/日
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問診５
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体質や家族歴についてお答え下さい。
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タバコ 吸わない 吸う
本/日
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飲酒 飲まない 飲む
ml/
日 週 月
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アレルギー なし あり
花粉・薬 食べ物
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喘息 なし あり
最終発作 常備薬
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ご家族（両親や兄弟・姉妹）に大きなご病気の方はいますか？
いいえ はい
どなたが
病名
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問診６
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以前ピルを使用したことはありますか？
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いいえ はい
年 月 日
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お薬の名前
お薬で体調が悪くなったことはありますか？
いいえ はい
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問診７
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結婚について
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結婚
年 月 日
事実婚
未婚
結婚予定
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問診８
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不妊初診・妊活相談でご予約の方へお伺いします。
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妊活を始めた時期
年 月から
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不妊治療歴はありますか？
いいえ はい
クリニック名
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治療期間
年 月 ～
年 月
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検査治療内容
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メディカルパークベイフロント横浜に受診歴がございますか？
いいえ はい
※はいとお答えの方、ベイフロントのIDの記入をお願いします。 ID
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