メディカルパーク武蔵小杉 初診ピル問診表
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基本情報
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の問診１～３についてお答えください。
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ふりがな
氏名
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生年月日 年(西暦) 月 日
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郵便番号 （数字のみ）
住 所
※都道府県名よりご記入ください。
電話番号 (１)
(２)
※留守番電話にメッセージを残してもよろしいですか？
いいえ
はい
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか
いいえ
はい
職業
メールアドレス
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身長 cm
体重 kg
血圧
/
mmHg
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※未成年の方はご記入ください
今回、受診するにあたり保護者様の同意は得られていますか？
はい いいえ
いいえの方へ：当院では保護者の同意がない場合診察を受けられません。
保護者氏名：
続柄：
TEL：
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問診１
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既往歴について
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これまでにかかった病気や受けた手術があれば記入してください
なし あり
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
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問診２
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妊娠・出産についてお答え下さい。
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・性交経験はありますか？
なし あり
・妊娠
なし あり
回
・出産歴
なし あり
回
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出産歴1
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g 健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴2
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g 健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴3
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g 健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴4
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g 健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
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問診３
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以前ピルを使用したことはありますか？
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いいえ はい
年 月 日
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お薬の名前
お薬で体調が悪くなったことはありますか？
いいえ はい
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問診４
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最後に月経があったのはいつですか？
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西暦 年 月 日
から 日間
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不正性器出血がありますか？
はい いいえ
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妊娠中または妊娠している可能性がありますか？
はい いいえ
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現在授乳中ですか？
はい いいえ
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喫煙しますか？
はい いいえ
はいの場合 1日 本
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激しい頭痛や片頭痛、目がかすむことがありますか？
はい いいえ
はいの場合 前兆を伴わない 前兆（目がチカチカする等）を伴う
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ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸のいたみ、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなどがありますか？
はい いいえ
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現在、医師の治療を受けていますか？
はい いいえ
はいの場合 病名は何ですか？
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今までに入院や手術などを要する大きな病気にかかったことがありますか？
はい いいえ
はいの場合 病名は何ですか？
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血栓性静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症などと言われたことがありますか？
はい いいえ
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以下の病気と言われたことがありますか？
高血圧
糖尿病
糖質代謝異常（高脂血症）
胆道疾患や肝障害
子宮頸癌・体癌
乳癌
ポルフィリン症
テタニー
耳硬化症
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流産・死産を繰り返したことがありますか？
はい いいえ
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妊娠中に妊娠高血圧症候群、あるいは妊娠中毒症と言われたことがありますか？
はい いいえ
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現在、お薬やサプリメントなどを服用していますか？
はい いいえ
はいの場合 それは何というお薬ですか？
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今までに経口避妊薬（OC）または月経困難症治療剤（LEP）を服用した経験がありますか？
はい いいえ
はいの場合 それは何というお薬ですか？
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今までお薬を使用してアレルギー症状（じんましん等）が現れたことがありますか？
はい いいえ
はいの場合 それは何というお薬ですか？
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過去2週間以内に大きな手術を受けましたか？今後4週間以内に手術の予定がありますか？
はい いいえ
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ご家族に血栓症にかかったことのある方はいますか？
はい いいえ
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問診５
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その他、自分の身体のこと、あるいはLEPについて心配なことや何か知りたい事などがありましたらご記入ください
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