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メディカルパーク武蔵小杉　ブライダルチェック（男性）問診表
基本情報 あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～２についてお答えください。
本人　
　ふりがな
　氏名　　
　生年月日 年(西暦) 月 日　年齢 歳
郵便番号 （数字のみ）
住　所　
　　　 ※都道府県名よりご記入ください。
連絡先（自宅）　　
　　　（携帯番号）
職業
メールアドレス
身長　 cm
体重　 kg
問診１ 生活習慣について
タバコ　 吸わない 吸う
お酒　　 飲まない 飲む
問診２ 既往歴について
薬や食品にアレルギーはありますか？
　薬 　食品 　その他
これまでにかかったことのある病気・現在治療中の病気を記入して下さい
　
これまでの手術歴を記入して下さい
　
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