メディカルパーク武蔵小杉 ブライダルチェック（女性）問診表
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の問診１～７についてお答えください。
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基本情報
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ふりがな
氏名
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生年月日 年(西暦) 月 日 年齢 歳
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郵便番号 （数字のみ）
住 所
※都道府県名よりご記入ください。
連絡先（自宅）
（携帯番号）
職業
メールアドレス
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身長 cm
体重 kg
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問診1
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普段の月経についてお答えください
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初潮 歳
性交経験 あり なし
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最終月経： 西暦
年
月
日～西暦
年
月
日
月経周期 日周期
順 不順
月経量 多い 普通 少ない
生理痛 ない あるが我慢できる程度 酷い 痛くて寝込む
生理以外の症状はありますか？ 具体的な症状
※痛み止めの使用 あり
( 薬剤： ： 回/日 )
なし
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問診2
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既往歴・生活習慣についてお答えください
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過去の病歴・手術歴、現在治療中・内服中のお薬はありますか？
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
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生活習慣についてお答えください
タバコ 吸わない 吸う
本/日
飲酒 飲まない 飲む
ml/
日 週 月
アレルギー なし あり
花粉・薬
食べ物
喘息 なし あり
最終発作
常備薬
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問診3
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結婚についてお答えください
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結婚
年 月 日
既婚
歳で結婚
事実婚
結婚予定
未婚
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問診4
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妊娠・出産についてお答え下さい
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・妊娠
なし あり
回
・出産歴
なし あり
回
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出産歴1
出生年月 年 月 日
年齢 歳
妊娠週数 週
性別 男 女
出生体重 g
健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴2
出生年月 年 月 日
年齢 歳
妊娠週数 週
性別 男 女
出生体重 g
健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴3
出生年月 年 月 日
年齢 歳
妊娠週数 週
性別 男 女
出生体重 g
健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴4
出生年月 年 月 日
年齢 歳
妊娠週数 週
性別 男 女
出生体重 g
健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
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問診5
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追加項目（オプション） 希望する項目にチェックを入れてください
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抗精子抗体 (ASA) ¥8,800
腫瘍マーカー (CA125・CA19-9・CEA・SCC) ¥7,500
子宮体癌検査 ¥5,500
ビタミンD ¥2,200
マイコプラズマ ¥4,000
ウレアプラズマ ¥5,500
マイコプラズマ・ウレアプラズマ ¥8,000
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問診6
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気になる症状があればご記入ください
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問診7
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ブライダルチェックの結果を受けて、当院での不妊治療をお考えですか？
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はい いいえ まだわからない
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