メディカルパーク武蔵小杉 更年期チェックシート
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基本情報
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～４についてお答えください。
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氏名
ふりがな
生年月日 （西暦） 年 月 日
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郵便番号 （数字のみ）
住 所
※都道府県名よりご記入ください。
連絡先 (１)
(２)
※留守番電話にメッセージを残してもよろしいですか？
いいえ
はい
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか
いいえ
はい
職業
メールアドレス
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身長 cm
体重 kg
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問診１
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既往歴について
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これまでにかかった病気や受けた手術があれば記入してください
なし あり
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
歳
病名 治療方法
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問診２
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妊娠・出産についてお答え下さい。
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・性交経験はありますか？
なし あり
・妊娠
なし あり
回
・出産歴
なし あり
回
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出産歴1
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g
健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴2
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g
健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴3
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g
健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
出産歴4
出生年月 年 月
年齢 歳
妊娠週数 週
性別
出生体重 g
健 否
分娩方式
経腟 帝王切開
流産 中絶
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問診３
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以前ピルを使用したことはありますか？
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いいえ はい
年 月 日
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お薬の名前
お薬で体調が悪くなったことはありますか？
いいえ はい
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問診４
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症状
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[強]
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[中]
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[弱]
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[無]
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顔がほてる
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１０
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６
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３
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０
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汗をかきやすい
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１０
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６
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３
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０
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腰や手足が冷えやすい
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１４
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９
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５
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０
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息切れ、動悸がする
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１２
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８
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４
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０
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寝つきが悪い、または眠りが浅い
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１４
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９
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５
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０
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怒りやすく、すぐイライラする
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１２
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８
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４
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０
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くよくよしたり、憂うつになることがある
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７
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５
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３
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０
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頭痛、めまい、吐き気がよくある
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１０
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６
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３
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０
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疲れやすい
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７
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４
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２
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０
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肩こり、腰痛、手足の痛みがある
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７
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５
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３
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０
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合計
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点
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