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メディカルパーク湘南　婦人科問診表
基本情報 あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～５についてお答えください。
診療予約日 月 日
ふりがな
氏名　　
生年月日 年(西暦) 月 日
郵便番号 （数字のみ）
住　所　
　　　 ※都道府県名よりご記入ください。
連絡先（１）
　　　（２）
　　　　※留守番電話にメッセージを残してもよろしいですか？　　　　　　　　　 いいえ　 はい
　　　　※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか　 いいえ　 はい
結婚　 既婚 未婚 事実婚 結婚予定
離婚　 なし あり
性交経験 なし あり
身長 cm
体重 kg
喫煙 吸わない 吸う　【 本／日 ・ 年間 】
　　　　　　　　【禁煙中 歳～ 】
アレルギー
なし あり
　　　　(１)薬品 なし あり 【 】
　　　　(２)食品 なし あり 【 】
　　　　(３)消毒にアルコールを使用すると発赤あり なし あり
　　　　(４)ラテックスにアレルギーがある なし あり
　　　　(５)過去に造影剤を使用してアレルギー症状が出た事がある なし あり
　　　　(６)その他 【 】
既往歴（これまでにかかった病気や治療中の病気はありますか）
なし あり ※お薬手帳お持ちの方はご持参ください
　　　　(１) 高血圧 → 治療中 完治 経過観察
　　　　(２) 糖尿病 → 治療中 完治 経過観察
　　　　(３) 高脂血症 → 治療中 完治 経過観察
　　　　(４) 喘息 → 治療中 完治 経過観察
　　　　(５) バセドウ病 → 治療中 完治 経過観察
　　　　(６) 橋本病 → 治療中 完治 経過観察
　　　　(７) 精神疾患 【 】
　　　　(８) その他 【 】
感染症歴
なし あり
　　　　 Ｂ型肝炎
　　　　 Ｃ型肝炎
　　　　 梅毒
　　　　 ＨＩＶ
　　　　 クラミジア
　　　　 その他 【 】
これまでに受けた手術があれば記入してください
なし あり
　　　　 歳　 病名・術式 病院名
　　　　 歳　 病名・術式 病院名
　　　　 歳　 病名・術式 病院名
　　　　 歳　 病名・術式 病院名
当院をどのようにお知りになりましたか？
他院からの紹介
知人からの紹介
ホームページ
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その他 【 】
受診理由が　市がん検診のみの場合、問診１～問診４に回答は不要です。
来院時にタブレットにて問診があります。
子宮がん検診希望 → 藤沢市 綾瀬市
紹介状をもって受診しましたか？
いいえ はい →紹介先の病院・クリニック名【 】
※他院でMRI撮影歴がある方は、持参し受付時に渡してください。
問診１ 受診した理由についてお答えください。複数回答ある場合は、当てはまる理由すべてにお答えください。
生理の異常 【 月 日頃から】
　 生理以外に出血がある
　 出血量が多い
　 出血量が少ない
　 生理不順
　 生理が止まった
　 生理が２回／月以上ある
　 生理痛がひどい
　 生理前の症状がある → 症状【 】
子宮筋腫が心配
(１) 健診で指摘 他院で指摘又は経過観察中 その他【 】
(２) 方針相談 手術希望 経過フォロー
卵巣嚢腫が心配
(１) 健診で指摘 他院で指摘又は経過観察中 その他【 】
(２) 方針相談 手術希望 経過フォロー
下腹部痛・腰痛がある 【 月 日頃から 日間】
　 時々痛みあり（痛みに波がある）
　 常に痛みあり → 我慢ができる程度 痛み止めが必要　薬剤【 】
おりものが気になる 【 月 日頃から】
　　色　　 透明 白色 黄色(クリーム) 緑色 茶色(血混じり)
　　粘性　 サラサラ 粘りあり 分からない
　　量　　 多量 小量 付着
外陰部の痒みがある 【 月 日頃から】→ 発疹・発赤が ない ある
アフターピル処方希望
　【性交渉日時： 月 日 時頃】
　現在　低用量ピルを内服していますか： いいえ はい (薬剤名： ）
月経移動希望
　生理を避けたい期間：【 月 日～月 】
　現在　低用量ピルを内服していますか： いいえ はい (薬剤名： ）
妊娠の診察
　市販の妊娠テスト　→　 していない 陽性（ 月 日 ）
　妊娠判定確定後　　→　 当院で出産希望 他院で出産希望 中絶希望 わからない
子宮がん検診後の精密検査希望 ※結果を受付に渡して下さい。
更年期症状の相談 → 症状【 】
その他 【 】
問診２ あなたの生理についてお答えください。
初潮 歳
閉経 歳
最終月経 月 日から 月 日まで 日間　量（ 多 中 少 ）
月経周期 日周期 整 不整　（ 日数が長い 日数が短い ）
月経痛 なし 少し痛い 痛い ひどい 非常にひどい
問診３ 妊娠・出産についてお答え下さい。
妊娠歴　 なし あり ( 回 ) → そのうち流産( 回 )・人工中絶( 回 )・死産( 回 )

出産歴 出生 年（西暦） 月 普通分娩 吸引分娩 帝王切開 鉗子分娩
　　　 出生 年（西暦） 月 普通分娩 吸引分娩 帝王切開 鉗子分娩
　　　 出生 年（西暦） 月 普通分娩 吸引分娩 帝王切開 鉗子分娩
　　　 出生 年（西暦） 月 普通分娩 吸引分娩 帝王切開 鉗子分娩
問診４ 最後に受けたがん検診はいつですか？
受診歴　
なし あり
　（１）子宮頸がん検診　 年（西暦） 月 → 異常　 なし 結果待ち あり 【 】
　（２）子宮体がん検診　 年（西暦） 月 → 異常　 なし 結果待ち あり 【 】
　（３）乳がん検診　　　 年（西暦） 月 → 異常　 なし 結果待ち あり 【 】
問診５ 医師への質問等あれば記入してください。

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