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メディカルパーク湘南 婦人科問診表

基本情報 あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診1~5についてお答えください。
診療予約日
ふりがな
氏名  
生年月日 年(西暦)
郵便番号 (数字のみ)
住 所 
    ※都道府県名よりご記入ください。
連絡先(1)
   (2)
    ※留守番電話にメッセージを残してもよろしいですか?          いいえ  はい
    ※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか  いいえ  はい
結婚  既婚 未婚 事実婚 結婚予定
離婚  なし あり
性交経験 なし あり
身長 cm
体重 kg
喫煙 吸わない 吸う 【 本/日 ・ 年間 】
        【禁煙中 歳~ 】
アレルギー
なし あり
    (1)薬品 なし あり 【
    (2)食品 なし あり 【
    (3)消毒にアルコールを使用すると発赤あり なし あり
    (4)ラテックスにアレルギーがある なし あり
    (5)過去に造影剤を使用してアレルギー症状が出た事がある なし あり
    (6)その他 【
既往歴(これまでにかかった病気や治療中の病気はありますか)
なし あり ※お薬手帳お持ちの方はご持参ください
    (1) 高血圧 → 治療中 完治 経過観察
    (2) 糖尿病 → 治療中 完治 経過観察
    (3) 高脂血症 → 治療中 完治 経過観察
    (4) 喘息 → 治療中 完治 経過観察
    (5) バセドウ病 → 治療中 完治 経過観察
    (6) 橋本病 → 治療中 完治 経過観察
    (7) 精神疾患 【
    (8) その他 【
感染症歴
なし あり
     B型肝炎
     C型肝炎
     梅毒
     HIV
     クラミジア
     その他 【
これまでに受けた手術があれば記入してください
なし あり
     歳  病名・術式 病院名
     歳  病名・術式 病院名
     歳  病名・術式 病院名
     歳  病名・術式 病院名
当院をどのようにお知りになりましたか?
他院からの紹介
知人からの紹介
ホームページ
広告
その他 【
受診理由が 市がん検診のみの場合、問診1~問診4に回答は不要です。
来院時にタブレットにて問診があります。
子宮がん検診希望 → 藤沢市 綾瀬市
紹介状をもって受診しましたか?
いいえ はい →紹介先の病院・クリニック名【
※他院でMRI撮影歴がある方は、持参し受付時に渡してください。
問診1 受診した理由についてお答えください。複数回答ある場合は、当てはまる理由すべてにお答えください。
生理の異常 【 日頃から】
  生理以外に出血がある
  出血量が多い
  出血量が少ない
  生理不順
  生理が止まった
  生理が2回/月以上ある
  生理痛がひどい
  生理前の症状がある → 症状【
子宮筋腫が心配
(1) 健診で指摘 他院で指摘又は経過観察中 その他【
(2) 方針相談 手術希望 経過フォロー
卵巣嚢腫が心配
(1) 健診で指摘 他院で指摘又は経過観察中 その他【
(2) 方針相談 手術希望 経過フォロー
下腹部痛・腰痛がある 【 日頃から 日間】
  時々痛みあり(痛みに波がある)
  常に痛みあり → 我慢ができる程度 痛み止めが必要 薬剤【
おりものが気になる 【 日頃から】
  色   透明 白色 黄色(クリーム) 緑色 茶色(血混じり)
  粘性  サラサラ 粘りあり 分からない
  量   多量 小量 付着
外陰部の痒みがある 【 日頃から】→ 発疹・発赤が ない ある
アフターピル処方希望
 【性交渉日時: 時頃】
 現在 低用量ピルを内服していますか: いいえ はい (薬剤名:
月経移動希望
 生理を避けたい期間:【 日~
 現在 低用量ピルを内服していますか: いいえ はい (薬剤名:
妊娠の診察
 市販の妊娠テスト →  していない 陽性( 日 )
 妊娠判定確定後  →  当院で出産希望 他院で出産希望 中絶希望 わからない
子宮がん検診後の精密検査希望 ※結果を受付に渡して下さい。
更年期症状の相談 → 症状【
その他 【
問診2 あなたの生理についてお答えください。
初潮
閉経
最終月経 日から 日まで 日間 量( 少 )
月経周期 日周期 不整 ( 日数が長い 日数が短い )
月経痛 なし 少し痛い 痛い ひどい 非常にひどい
問診3 妊娠・出産についてお答え下さい。
妊娠歴  なし あり ( 回 ) → そのうち流産( 回 )・人工中絶( 回 )・死産( 回 )

出産歴 出生 年(西暦) 普通分娩 吸引分娩 帝王切開 鉗子分娩
    出生 年(西暦) 普通分娩 吸引分娩 帝王切開 鉗子分娩
    出生 年(西暦) 普通分娩 吸引分娩 帝王切開 鉗子分娩
    出生 年(西暦) 普通分娩 吸引分娩 帝王切開 鉗子分娩
問診4 最後に受けたがん検診はいつですか?
受診歴 
なし あり
 (1)子宮頸がん検診  年(西暦) 月 → 異常  なし 結果待ち あり 【
 (2)子宮体がん検診  年(西暦) 月 → 異常  なし 結果待ち あり 【
 (3)乳がん検診    年(西暦) 月 → 異常  なし 結果待ち あり 【
問診5 医師への質問等あれば記入してください。

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