メディカルパーク湘南 産科問診表
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基本情報
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～７についてお答えください。
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本人
ふりがな
氏名
生年月日 年(西暦) 月 日 年齢 歳
職業 ( )
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夫(パートナー)
ふりがな
氏名
生年月日 年 月 日 年齢 歳
職業 ( ) 血液型 ( ) RH ( )
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郵便番号
住所
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電話番号
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緊急連絡先（ご関係） 例：湘南 太郎（夫）TEL 090-〇〇〇〇-〇〇〇〇
(１) （ ) TEL
(２) （ ) TEL
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身長 cm 妊娠前体重 kg BMI
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アレルギー
なし あり
(１)薬品 なし あり 【 】
(２)食品 なし あり 【 】
(３)消毒にアルコールを使用すると発赤あり なし あり
(４)ラテックスにアレルギーがある なし あり
(５)過去に造影剤を使用してアレルギー症状が出た事がある なし あり
(６)その他 【 】
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問診１
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当院受診までの経過
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妊娠判定薬 ( 無 有 ) → 陽性の確認 ( 年(西暦) 月 日 )
他院を受診した 月 日 ( 施設名： ) にて妊娠を診断
その後の経過 ( )
当院が初めての受診
当院婦人科にて不妊治療後
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問診２
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妊娠方法 自然 タイミング治療 AIH IVF
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最終月経： 月 日から、 日間
周期： 順調 ( )日 不順 ( )日 持続期間 ( )日
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子宮がん検査を受けたことはありますか？
無 有 → ( 最終検査日： 年 月 )
結果の異常： 無 有
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問診３
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既往１ 時期： 年
月
歳
病名：
治療内容：
経過： 治療中
完治
自己中断
病院名：
当院
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既往２ 時期： 年
月
歳
病名：
治療内容：
経過： 治療中
完治
自己中断
病院名：
当院
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既往３ 時期： 年
月
歳
病名：
治療内容：
経過： 治療中
完治
自己中断
病院名：
当院
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既往４ 時期： 年
月
歳
病名：
治療内容：
経過： 治療中
完治
自己中断
病院名：
当院
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既往５ 時期： 年
月
歳
病名：
治療内容：
経過： 治療中
完治
自己中断
病院名：
当院
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現在内服中の薬： 無 有 ( 最終発作 年
月 ) 使用中の薬剤 ( )
輸血歴： 無 有
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精神科・心療内科受診歴
無 有 → 診断名 ( )
治療内容 → ( )
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問診４
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妊娠歴： 無 有
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妊娠歴１ 妊娠経過：流産
胞状奇胎
子宮外妊娠
人工中絶
正常
出産時期： 年
月
( 週 )
経腟分娩
吸引分娩
鉗子分娩
帝王切開
産後：順調
異常あり
お子さん：男
女
出生体重 g
出産病院名：
当院
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妊娠歴２ 妊娠経過：流産
胞状奇胎
子宮外妊娠
人工中絶
正常
出産時期： 年
月
( 週 )
経腟分娩
吸引分娩
鉗子分娩
帝王切開
産後：順調
異常あり
お子さん：男
女
出生体重 g
出産病院名：
当院
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妊娠歴３ 妊娠経過：流産
胞状奇胎
子宮外妊娠
人工中絶
正常
出産時期： 年
月
( 週 )
経腟分娩
吸引分娩
鉗子分娩
帝王切開
産後：順調
異常あり
お子さん：男
女
出生体重 g
出産病院名：
当院
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妊娠歴４ 妊娠経過：流産
胞状奇胎
子宮外妊娠
人工中絶
正常
出産時期： 年
月
( 週 )
経腟分娩
吸引分娩
鉗子分娩
帝王切開
産後：順調
異常あり
お子さん：男
女
出生体重 g
出産病院名：
当院
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妊娠歴５ 妊娠経過：流産
胞状奇胎
子宮外妊娠
人工中絶
正常
出産時期： 年
月
( 週 )
経腟分娩
吸引分娩
鉗子分娩
帝王切開
産後：順調
異常あり
お子さん：男
女
出生体重 g
出産病院名：
当院
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分娩歴のある方で、妊娠や分娩経過に異常があった場合は内容をお書きください。
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問診５
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一緒にお住いの人にチェックを付けてください。
夫
子ども ( 人)
義父
義母
実父
実母
その他の人 ( )
ご家族の健康状態：高血圧
糖尿病
遺伝性の疾患
その他の病気
( )
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結婚・パートナーについて
結婚 ( ) 歳
未入籍の方：今後の入籍予定 → 無 有 [ 頃]
離婚歴： 無 有
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宗教について
宗教上、病院側に理解してほしい事は 無 有
内容 輸血の拒否など
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問診６
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出産希望*
出産希望
中絶希望
未定
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問診７
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分娩予定場所
当院 他院
( 県 病院) 未定
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