[記録道ネット]-[入力フォーム]
本入力フォームは、「メディカルパーク湘南」がサービス利用する「記録道ネット」により記録サービスを提供しています。ご利用にあたり必ず「利用規約及び免責」をお読みになり、同意の上、ご利用ください。サービスをご利用頂いた時点で利用規約及び免責に同意したとみなされます。同意頂けない場合はご利用せず、対応方法について医療機関にお問い合わせください。尚、記録道ネットのご利用方法につきましてのご質問等、記録道ネットの運営会社は一切のお問い合わせを受け付けてございません。予めご了承ください。入力フォームにご記入頂き、「利用規約及び免責に同意して登録する」ボタンを押下しますと登録が完了します。

メディカルパーク湘南 産科問診表

基本情報 あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診1~6についてお答えください。
本人 
 ふりがな
 氏名  
 生年月日 年(西暦) 日 年齢
 職業  ( )
夫(パートナー)
 ふりがな
 氏名  
 生年月日 日 年齢
 職業  ( ) 血液型 ( ) RH ( )
緊急連絡先(ご関係) 例:湘南 太郎(夫)TEL 090-〇〇〇〇-〇〇〇〇
(1) ) TEL
(2) ) TEL
身長 cm 妊娠前体重 kg BMI
問診1 当院受診までの経過
妊娠判定薬 ( 有 ) → 陽性の確認 ( 年(西暦) 日 )
他院を受診した 日 ( 施設名: ) にて妊娠を診断
 その後の経過 ( )
当院が初めての受診
当院婦人科にて不妊治療後
問診2 妊娠方法 自然 タイミング法 AIH IVF
最終月経: 日から、 日間
周期: 順調 ( )日 不順 ( )日 持続期間 ( )日
子宮がん検査を受けたことはありますか?
  有 → ( 最終検査日: 月 )  結果の異常: 有 
問診3 既往1 時期: 歳  病名:  治療内容:
    経過: 治療中 完治 自己中断  病院名: 当院
既往2 時期: 歳  病名:  治療内容:
    経過: 治療中 完治 自己中断  病院名: 当院
既往3 時期: 歳  病名:  治療内容:
    経過: 治療中 完治 自己中断  病院名: 当院
既往4 時期: 歳  病名:  治療内容:
    経過: 治療中 完治 自己中断  病院名: 当院
既往5 時期: 歳  病名:  治療内容:
    経過: 治療中 完治 自己中断  病院名: 当院
現在内服中の薬: 有 ( 最終発作 月 ) 使用中の薬剤 ( )
輸血歴:
精神科・心療内科受診歴
有 → 診断名 ( )
      治療内容 → ( )
問診4 妊娠歴:
妊娠歴1 妊娠経過:流産 胞状奇胎 子宮外妊娠 人工中絶 正常
     出産時期: 月 ( 週 ) 経腟分娩 吸引分娩 鉗子分娩 帝王切開
     産後:順調 異常あり お子さん:女  出生体重 g
     出産病院名: 当院
妊娠歴2 妊娠経過:流産 胞状奇胎 子宮外妊娠 人工中絶 正常
     出産時期: 月 ( 週 ) 経腟分娩 吸引分娩 鉗子分娩 帝王切開
     産後:順調 異常あり お子さん:女  出生体重 g
     出産病院名: 当院
妊娠歴3 妊娠経過:流産 胞状奇胎 子宮外妊娠 人工中絶 正常
     出産時期: 月 ( 週 ) 経腟分娩 吸引分娩 鉗子分娩 帝王切開
     産後:順調 異常あり お子さん:女  出生体重 g
     出産病院名: 当院
妊娠歴4 妊娠経過:流産 胞状奇胎 子宮外妊娠 人工中絶 正常
     出産時期: 月 ( 週 ) 経腟分娩 吸引分娩 鉗子分娩 帝王切開
     産後:順調 異常あり お子さん:女  出生体重 g
     出産病院名: 当院
妊娠歴5 妊娠経過:流産 胞状奇胎 子宮外妊娠 人工中絶 正常
     出産時期: 月 ( 週 ) 経腟分娩 吸引分娩 鉗子分娩 帝王切開
     産後:順調 異常あり お子さん:女  出生体重 g
     出産病院名: 当院
分娩歴のある方で、妊娠や分娩経過に異常があった場合は内容をお書きください。
問診5 一緒にお住いの人にチェックを付けてください。
  子ども ( 人) 義父 義母 実父 実母 その他の人 ( )
 ご家族の健康状態:高血圧 糖尿病 遺伝性の疾患 その他の病気 ( )
結婚・パートナーについて
 結婚 ( ) 歳   未入籍の方:今後の入籍予定 → 有 [ 頃]
 離婚歴:
宗教について
 宗教上、病院側に理解してほしい事は
 内容 輸血の拒否など
 
問診6 当院  他院  ( 病院)  未定
1度だけクリックして暫くお待ちください。