[記録道ネット]-[入力フォーム]
本入力フォームは、「メディカルパーク湘南」がサービス利用する「記録道ネット」により記録サービスを提供しています。ご利用にあたり必ず「利用規約及び免責」をお読みになり、同意の上、ご利用ください。サービスをご利用頂いた時点で利用規約及び免責に同意したとみなされます。同意頂けない場合はご利用せず、対応方法について医療機関にお問い合わせください。尚、記録道ネットのご利用方法につきましてのご質問等、記録道ネットの運営会社は一切のお問い合わせを受け付けてございません。予めご了承ください。入力フォームにご記入頂き、「利用規約及び免責に同意して登録する」ボタンを押下しますと登録が完了します。

メディカルパーク湘南 男性不妊外来問診表

基本情報 あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診1~9についてお答えください。
本人 
 ふりがな
 氏名  
 生年月日 年(西暦) 日 年齢
夫(パートナー)
 ふりがな
 氏名  
 生年月日 年(西暦) 日 年齢
郵便番号 (数字のみ)
住 所 
    ※都道府県名よりご記入ください。
連絡先(自宅)  
   (携帯番号)
職業
メールアドレス
問診1 ご来院の理由
ホームページを見て受診
受診をするようにすすめられて受診
その他 ( )
問診2 ご家族について
父: 歳 〔 健在、 病気で治療中: ( ) 、 他界、 不明 〕
母: 歳 〔 健在、 病気で治療中: ( ) 、 他界、 不明 〕
お相手(未入籍ふくむ): 歳 〔 健在、 病気で治療中: ( ) 、 他界、 不明 〕
その他の血縁者で下記の病気をお持ちの方がいらっしゃる場合は、[  ]内に”誰が”をご記入ください。
 高血圧 [ ] 脳卒中 [ ] 心臓病 [ ] 糖尿病 [ ] アレルギー [ ]
 が ん [ ] ← どこのがんですが? 結 核 [ ]   肝臓病 [ ]
 その他 [ ]
※緊急時の連絡先をおしえてください。(2)はご本人以外の連絡がつくご家族を記入下さい。
(1)本人携帯:
(2)家族氏名:
     関係:
    連絡先:
問診3 性徴について:わかる範囲で結構です。
 声変わりをしたのは 歳頃
 ヒゲが生えたのは 歳頃
  毎日剃りますか? はい いいえ → 日に1回
 恥毛が生えたのは 歳頃
問診4 ご職業その他について
ご職業:
たばこ: すわない 吸う → 1日 本、  やめた → 頃までに1日
お酒類: のまない 飲む → 日に ccぐらい
身長  cm  体重  kg、最近 ( 太った やせた 変わらない )
問診5 これまでに治療した病気、いま治療している病気などについて
結核 腎臓疾患 虫垂炎 性病 心臓疾患 アレルギー 喘息 高血圧 肝臓病
てんかん 精神疾患 がん 血栓症 自己免疫疾患 その他 ( )
小児期から学童期にかけて精巣・陰嚢部の疾患はなにかありましたか?
 ( ない ある → )
これまでに入院や手術があればご記入ください。
 時期: 年(西暦) 日 内容:
     年(西暦) 日 内容:
     →その時輸血は? なし あり
現在使用している薬は?
なし あり
  その内容: いつから:
  それはどこで処方されていますか:
問診6 妊娠出産・夫婦生活などについてお答えください
ご結婚: ( 初婚 再婚 未婚 ) → 年(西暦) 日  
結婚後、避妊していた期間はありますか? なし あり → か月
お子さんが欲しいと思い始めてからはどの位ですか → か月
いままでの妊娠は
 出産 回  流産 回  人工中絶
夫婦生活は定期的にありますか? ( なし あり ) 問題はありますか? ( なし あり )
現在の一週間の射精回数を教えてください。 ( 週 回 )
問診7 これまでの妊娠の内容について下記にご記入ください。(分かる範囲で結構です)
妊娠歴1 出産時期: 月 ( 週 )
     妊娠経過: 正常産 早産 死産 流産
     分娩経過: 経腟分娩 吸引分娩 鉗子分娩 帝王切開
     分娩施設:
     児の状態:女  出生体重 g
     不妊治療後の妊娠でしたか?: 不妊治療後の妊娠 自然妊娠
妊娠歴2 出産時期: 月 ( 週 )
     妊娠経過: 正常産 早産 死産 流産
     分娩経過: 経腟分娩 吸引分娩 鉗子分娩 帝王切開
     分娩施設:
     児の状態:女  出生体重 g
     不妊治療後の妊娠でしたか?: 不妊治療後の妊娠 自然妊娠
妊娠歴3 出産時期: 月 ( 週 )
     妊娠経過: 正常産 早産 死産 流産
     分娩経過: 経腟分娩 吸引分娩 鉗子分娩 帝王切開
     分娩施設:
     児の状態:女  出生体重 g
     不妊治療後の妊娠でしたか?: 不妊治療後の妊娠 自然妊娠
問診8 いままで不妊検査・治療をうけたことがある方:分かる範囲で結構です
検査・治療歴1: 月 ~
    病院名:
     検査: 卵管造影 精液検査 ホルモン採血  他 ( )
     治療: タイミング 人工授精 体外受精  他 ( )
検査・治療歴2: 月 ~
    病院名:
     検査: 卵管造影 精液検査 ホルモン採血  他 ( )
     治療: タイミング 人工授精 体外受精  他 ( )
問診9 今後の検査治療に関してご要望がありました、記入してください
 
1度だけクリックして暫くお待ちください。