メディカルパーク湘南 男性不妊外来問診表
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基本情報
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の基本情報及び問診１～９についてお答えください。
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本人
ふりがな
氏名
生年月日 年(西暦) 月 日 年齢 歳
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妻(パートナー)
ふりがな
氏名
生年月日 年(西暦) 月 日 年齢 歳
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郵便番号 （数字のみ）
住 所
※都道府県名よりご記入ください。
連絡先（自宅）
（携帯番号）
職業
メールアドレス
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問診１
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ご来院の理由
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ホームページを見て受診
受診をするようにすすめられて受診
その他
( )
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問診２
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ご家族について
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父： 歳
〔 健在、
病気で治療中：
( ) 、
他界、
不明 〕
母： 歳
〔 健在、
病気で治療中：
( ) 、
他界、
不明 〕
お相手（未入籍ふくむ）： 歳
〔 健在、
病気で治療中：
( ) 、
他界、
不明 〕
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その他の血縁者で下記の病気をお持ちの方がいらっしゃる場合は、[ ]内に”誰が”をご記入ください。
高血圧 [ ]
脳卒中 [ ]
心臓病 [ ]
糖尿病 [ ]
アレルギー [ ]
が ん [ ] ← どこのがんですが？
結 核 [ ]
肝臓病 [ ]
その他 [ ]
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※緊急時の連絡先をおしえてください。（２）はご本人以外の連絡がつくご家族を記入下さい。
（１）本人携帯：
（２）家族氏名：
関係：
連絡先：
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問診３
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性徴について：わかる範囲で結構です。
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声変わりをしたのは 歳頃
ヒゲが生えたのは 歳頃
毎日剃りますか？ はい
いいえ →
日に１回
恥毛が生えたのは 歳頃
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問診４
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ご職業その他について
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ご職業：
たばこ： すわない
吸う → １日
本、
やめた →
頃までに１日 本
お酒類： のまない
飲む →
を
日に
ccぐらい
身長 cm
体重 kg、最近 (
太った
やせた
変わらない )
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問診５
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これまでに治療した病気、いま治療している病気などについて
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結核
腎臓疾患
虫垂炎
性病
心臓疾患
アレルギー
喘息
高血圧
肝臓病
てんかん
精神疾患
がん
血栓症
自己免疫疾患
その他
( )
小児期から学童期にかけて精巣・陰嚢部の疾患はなにかありましたか？
( ない
ある → )
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これまでに入院や手術があればご記入ください。
時期： 年(西暦) 月 日 内容：
年(西暦) 月 日 内容：
→その時輸血は？
なし あり
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現在使用している薬は？
なし あり
その内容：
いつから：
それはどこで処方されていますか：
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問診６
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妊娠出産・夫婦生活などについてお答えください
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ご結婚： ( 初婚
再婚
未婚 )
→ 年(西暦)
月
日
歳
結婚後、避妊していた期間はありますか？
なし
あり
→ 年
か月
お子さんが欲しいと思い始めてからはどの位ですか → 年
か月
いままでの妊娠は 回
出産 回
流産 回
人工中絶 回
夫婦生活は定期的にありますか？
( なし
あり )
問題はありますか？
( なし
あり )
現在の一週間の射精回数を教えてください。 ( 週 回 )
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問診７
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これまでの妊娠の内容について下記にご記入ください。（分かる範囲で結構です）
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妊娠歴１ 出産時期： 年
月
( 週 )
妊娠経過： 正常産
早産
死産
流産
他
分娩経過： 経腟分娩
吸引分娩
鉗子分娩
帝王切開
分娩施設：
児の状態：男
女
出生体重 g
不妊治療後の妊娠でしたか？： 不妊治療後の妊娠
自然妊娠
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妊娠歴２ 出産時期： 年
月
( 週 )
妊娠経過： 正常産
早産
死産
流産
他
分娩経過： 経腟分娩
吸引分娩
鉗子分娩
帝王切開
分娩施設：
児の状態：男
女
出生体重 g
不妊治療後の妊娠でしたか？： 不妊治療後の妊娠
自然妊娠
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妊娠歴３ 出産時期： 年
月
( 週 )
妊娠経過： 正常産
早産
死産
流産
他
分娩経過： 経腟分娩
吸引分娩
鉗子分娩
帝王切開
分娩施設：
児の状態：男
女
出生体重 g
不妊治療後の妊娠でしたか？： 不妊治療後の妊娠
自然妊娠
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問診８
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いままで不妊検査・治療をうけたことがある方：分かる範囲で結構です
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検査・治療歴１： 年
月 ～
年
月
病院名：
検査： 卵管造影
精液検査
ホルモン採血
他 ( )
治療： タイミング
人工授精
体外受精
他 ( )
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検査・治療歴２： 年
月 ～
年
月
病院名：
検査： 卵管造影
精液検査
ホルモン採血
他 ( )
治療： タイミング
人工授精
体外受精
他 ( )
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問診９
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今後の検査治療に関してご要望がありました、記入してください
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