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メディカルパーク湘南 妊娠希望問診表

あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の問診1~13についてお答えください。
ふりがな
氏名  
生年月日 年(西暦)
問診1 主訴
第1子希望  第2子希望  第3子希望  第( )子希望
問診2 既往歴(これまでにかかった病気や治療中の病気はありますか)
妻  なし あり ( )
夫  なし あり ( )
問診3 現在内服している薬
なし あり ( 薬品: )
問診4 アレルギー
なし あり: アトピー性皮膚炎  花粉症  ラテックス  その他(
問診5 今まで薬や注射で気分が悪くなったり、アレルギーが出たこと
なし あり ( 薬または注射名: ) ( 症状: )
問診6 月経
最終月経: 西暦 日~西暦
受診日は月経何日目ですか: 月経 日目/  出産後、月経がない
月経周期: 日周期  不整
月経痛: なし 少し痛い 痛い ひどい 非常にひどい
※痛み止めの使用 あり ( 薬剤: 回/日 )
問診7 妊娠歴
なし あり
・分  娩( 回)西暦 日 ( 経腟分娩 帝王切開)
            西暦 日 ( 経腟分娩 帝王切開)
・流  産( 回)西暦 日( 週)
・死  産( 回)西暦 日( 週)
・人工中絶( 回)西暦 日( 週)
問診8 産後の様子
卒乳した (西暦 月頃)
卒乳していない
問診9 夫婦
結婚 (西暦 日)
未婚
結婚予定
問診10 喫煙歴
妻  なし あり 【喫煙歴 歳~】
夫  なし あり 【喫煙歴 歳~】
問診11 最終がん検診
なし あり
(1)子宮頸がん検診 西暦 日→異常 なし 結果待ち あり 【
(2)子宮体がん検診 西暦 日→異常 なし 結果待ち あり 【
(3)乳がん検診   西暦 日→異常 なし 結果待ち あり 【
問診12 不妊治療歴
なし あり
①クリニック名 【
治療期間 西暦 月 ~ 西暦
検査治療内容


②クリニック名 【
治療期間 西暦 月 ~ 西暦
検査治療内容

問診13 今後、当院で希望する治療
タイミング療法
人工授精
体外受精
その他 (
治療開始時期の希望 ( 今周期 次周期 相談)
その他、治療に関する希望などがありましたら具体的に記入してください。

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