メディカルパーク湘南 妊娠希望問診表
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あなたの診察を正確に行わせていただくために、下記の問診１～１３についてお答えください。
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ふりがな
氏名
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生年月日 年(西暦) 月 日
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郵便番号
住所
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電話番号
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ご主人様（またはパートナー様）の情報を教えてください。
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ふりがな
氏名
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生年月日 年(西暦)
月
日
歳
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電話番号
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問診1
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主訴
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第１子希望
第２子希望
第３子希望
第（ ）子希望
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問診2
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既往歴（これまでにかかった病気や治療中の病気はありますか）
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妻 なし あり
( )
夫 なし あり
( )
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問診3
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現在内服している薬
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なし あり
( 薬品： )
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問診4
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アレルギー
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なし あり：
アトピー性皮膚炎
花粉症
ラテックス
その他（ ）
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問診5
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今まで薬や注射で気分が悪くなったり、アレルギーが出たこと
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なし あり
( 薬または注射名： )
( 症状： )
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問診6
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月経
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最終月経： 西暦
年
月
日～西暦
年
月
日
受診日は月経何日目ですか：
月経 日目/
出産後、月経がない
月経周期：
日周期
整
不整
月経痛：
なし
少し痛い
痛い
ひどい
非常にひどい
※痛み止めの使用 あり
( 薬剤： ： 回/日 )
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問診7
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妊娠歴
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なし あり
・分 娩（ 回）西暦 年 月 日 （ 経腟分娩 帝王切開）
西暦 年 月 日 （ 経腟分娩 帝王切開）
・流 産（ 回）西暦 年 月 日（ 週）
・死 産（ 回）西暦 年 月 日（ 週）
・人工中絶（ 回）西暦 年 月 日（ 週）
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問診8
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産後の様子
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卒乳した （西暦 年 月頃）
卒乳していない
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問診9
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夫婦
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結婚 （西暦 年 月 日）
未婚
結婚予定
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問診10
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喫煙歴
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妻 なし あり
【喫煙歴 歳～】
夫 なし あり
【喫煙歴 歳～】
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問診11
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最終がん検診
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なし あり
(１)子宮頸がん検診 西暦 年 月 日→異常 なし 結果待ち あり 【 】
(２)子宮体がん検診 西暦 年 月 日→異常 なし 結果待ち あり 【 】
(３)乳がん検診 西暦 年 月 日→異常 なし 結果待ち あり 【 】
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問診12
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不妊治療歴
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なし あり
①クリニック名 【 】
治療期間 西暦 年 月 ～ 西暦 年 月
検査治療内容
②クリニック名 【 】
治療期間 西暦 年 月 ～ 西暦 年 月
検査治療内容
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問診13
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今後、当院で希望する治療
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タイミング療法
人工授精
体外受精
その他 （ ）
治療開始時期の希望 （ 今周期 次周期 相談）
その他、治療に関する希望などがありましたら具体的に記入してください。
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