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メディカルパーク湘南 更年期チェックシート

基本情報 氏名    
ふりがな
生年月日
問診 症状 [強] [中] [弱] [無]
顔がほてる 10
汗をかきやすい 10
腰や手足が冷えやすい 14
息切れ、動悸がする 12
寝つきが悪い、または眠りが浅い 14
怒りやすく、すぐイライラする 12
くよくよしたり、憂うつになることがある
頭痛、めまい、吐き気がよくある 10
疲れやすい
肩こり、腰痛、手足の痛みがある
合計  点
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