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メディカルパーク湘南 麻酔前問診表

基本情報 安心で快適な麻酔が受けられるように下記の事項にお答えください。
患者ID
ふりがな
氏名  
生年月日 年(西暦) 日  
身長   cm  体重 kg
問診1 いままで下記のような病気は指摘されたことはありますか?
ない ある
      [ 高血圧 糖尿病 心臓病 腎臓病 肺疾患 その他 ( ) ]
問診2 現在、通院・治療中の病気はありますか?
ない ある ( )
あると答えた方へ 定期的に内服しているお薬はありますか?
ない ある ( 薬品名 いつから )
問診3 ぜんそくはありますか?
ない ある
あると答えた方へ
 最後に発作を起こした日 ( 年(西暦) 日 )
 発作の頻度は ( 1年に 回 )
 治療薬の使用: 常用   発作時のみ   現在なし  薬品名 ( )
 ※発作時のお薬がある場合、当日持参して下さい。
問診4 アレルギーはありますか?
ない ある
あると答えた方へ下記のアレルギーはありますか?
   食品  (
   薬品  (
   その他 (

 最後にアレルギー発作を起こした日 ( 年(西暦) 日 )
 その時の症状 ( )
問診5 今までに麻酔や、手術を受けたことがありますか?
ない ある
あると答えた方へ
 手術1 ( 年(西暦) 月 )  ( 手術名: ) 麻酔 ( 全身 脊椎 局所 )
 手術2 ( 年(西暦) 月 )  ( 手術名: ) 麻酔 ( 全身 脊椎 局所 )
 手術3 ( 年(西暦) 月 )  ( 手術名: ) 麻酔 ( 全身 脊椎 局所 )
いままでの手術時に何か問題がありましたら、記入してください
※麻酔使用したらショックを起こした・湿疹が出た・しばらく頭痛があった など

問診6 輸血をしたことがありますか?(自己血以外で)
ない ある ( ) ⇒ いつ頃 ( 年(西暦) 月 )
問診7 家族・親族の方に、薬や麻酔・手術などで、異常反応を起こしたことはありますか?
ない ある
     [ 高熱 筋肉硬直 ひきつけ ショック 蕁麻疹 その他 ( ) ]
問診8 現在の状況を記入してください。
 食欲 ( 普通 不良 )  睡眠 ( 普通 不良 )  タバコ ( 本/1日 )
 飲酒 ( ml/1日  種類 )
 義歯 ( なし / あり )
 歯のぐらつき・欠けている歯 ( なし / あり )  現在歯の治療中ですか? ( はい / いいえ )

※全身麻酔を行う時に歯を損傷してしまうことがあります。
 ぐらついているような歯がある時は必ず申告してくだっさい。
問診9 その他、質問や麻酔に対する不安などありましたらお書きください。

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