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メディカルパーク湘南 ヨード造影剤使用に関する問診票

基本情報 該当するものを選択して、必要事項を記入してください
患者ID
ふりがな
氏名  
生年月日 年(西暦)
問診1 〔1〕検査の説明を読んだ。
はい
いいえ
〔2〕これまで造影剤を使用した検査を受けたことがある。
いいえ
はい
不明
〔3〕そのとき副作用があった。
いいえ
はい
不明
副作用のあった方は具体的にどのような症状でしたか?
  吐き気
  嘔吐
  蕁麻疹
  めまい
  呼吸苦
  血圧低下
  その他 【
〔4〕気管支ぜんそくで治療したことがある。
いいえ
はい
〔5〕そのほかのアレルギーの病気を患ったことがある。
いいえ
はい
具体的にはどのような病気ですか?
  アレルギー性鼻炎
  アレルギー性皮膚炎
  薬剤アレルギー 【
  食物アレルギー 【
〔6〕現在糖尿病にて内服治療中である。
いいえ
はい
〔7〕以下の病気をしたことがある。
いいえ
はい
  甲状腺機能亢進症
  腎臓病
  心臓病
  肝臓病
〔8〕両親兄弟に造影剤での副作用を経験したものがいる。
いいえ
はい
不明
〔9〕両親兄弟(血縁者)に気管支喘息などのアレルギー体質がある。
いいえ
はい
不明
〔10〕現在、妊娠中もしくは妊娠の可能性がある。
いいえ
はい
不明
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