問 診 票
各問診の事項をお読みになり、ご回答をご入力ください
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基本情報
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ご自身についてお答えください
*来院日 西暦 年
月
日
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ご本人（女性）
*氏名カナ 姓と名の間にスペースを入れてください。
*氏名漢字 姓と名の間にスペースを入れてください。
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*生年月日 西暦 年
月
日
（ 歳 ）
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*郵便番号 「-（ハイフン）」を入れずに入力してください
*ご住所
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*電話番号(自宅) 「-（ハイフン）」を入れてください(例：079-263-7802）
*電話番号(携帯) 「-（ハイフン）」を入れてください(例：090-1234-5678）
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*身長 cm
*体重 kg
*国 籍 日本
外国籍（）
本日の血圧 ／
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問診１
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本日はどのような事で来院されましたか？
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不妊外来
婦人科
(受診理由 )
産科
妊娠検査薬（陽性
陰性
未実施）
分娩施設（当院
他院
未定）
その他
（）
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問診２
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月経について
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・最終月経開始日： 月
日
～ 日
・初潮：歳
／閉経：歳
・月経周期：不規則
規則的（
日
～ 日）
・月経痛：なし
軽い
ふつう
ひどい
その他
（）
・月経量：少ない
ふつう
多い
その他
（）
・性交経験：なし
あり
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問診３
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現在ご結婚されていますか
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はい
歳の時
いいえ
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問診４
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アレルギーについて
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・薬剤アレルギー：なし
あり
（）
・食物アレルギー：なし
あり
（）
・アルコール綿かぶれ：なし
あり
・その他
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問診５
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喫煙歴
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現在：なし
あり（
本／日）
以前吸っていた：なし
あり（
歳から
歳まで）
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問診６
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飲酒
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飲酒：なし
あり（
本／日）
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問診７
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・妊娠したことはありますか？（今回の妊娠は除きます）
なし
あり
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・妊娠をしたことがある方は以下を記入してください
妊娠回のうち
分娩回
流産回
死産回
中絶回
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・分娩経験がある場合、いつ分娩されましたか？
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分娩歴（１回目）
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分娩歴（２回目）
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分娩歴（３回目）
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分娩歴（４回目）
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分娩歴（５回目）
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問診８
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・これまでに大きな病気をしたことがありますか？
なし
あり
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・該当するものがあればチェックしてください。
結核
心臓病
腎臓病
糖尿病
高血圧
遺伝的疾患
喘息
不妊治療
自己免疫疾患
脳梗塞
脳内出血
てんかん
血液疾患
悪性腫瘍
血栓症
甲状腺疾患
子宮卵巣疾患
精神疾患
その他
（）
現在服用中の薬 なし
あり
（）
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問診９
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・これまでに輸血をしたことがありますか？
なし
あり
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問診１０
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ご家族の病気について、該当するものがあればチェックしてください。
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高血圧
糖尿病
その他
（）
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ご入力ありがとうございました
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