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問 診 票

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ご本人(女性)
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 *生年月日 西暦 日  ( 歳 )
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 *ご住所 
 *電話番号(自宅) 「-(ハイフン)」を入れてください(例:079-263-7802)
 *電話番号(携帯) 「-(ハイフン)」を入れてください(例:090-1234-5678)
 *身長 cm   *体重 kg   *国  籍  日本   外国籍(
 本日の血圧  
問診1 本日はどのような事で来院されましたか?
 不妊外来
 婦人科
 産科  妊娠検査薬(陽性 陰性 未実施)  分娩施設(当院 他院 未定)
 その他 (
問診2 月経について
・最終月経開始日: 日 ~
・初潮:歳 /閉経:
・月経周期:不規則 規則的( 日 ~ 日)
・月経痛:なし 軽い ふつう ひどい その他 (
・月経量:少ない ふつう 多い その他 (
・性交経験:なし あり
問診3 現在ご結婚されていますか
 はい 歳の時
 いいえ
問診4 アレルギーについて
・薬剤アレルギー:なし あり (
・食物アレルギー:なし あり (
・アルコール綿かぶれ:なし あり
・その他
問診5 喫煙歴
現在:なし あり( 本/日)
以前吸っていた:なし あり( 歳から 歳まで)
問診6 飲酒
飲酒:なし あり( 本/日)
問診7 ・妊娠したことはありますか?(今回の妊娠は除きます)
  なし あり
・妊娠をしたことがある方は以下を記入してください
 妊娠回のうち  分娩回 流産回 死産回 中絶
・分娩経験がある場合、いつ分娩されましたか?
分娩歴(1回目)
分娩歴(2回目)
分娩歴(3回目)
分娩歴(4回目)
分娩歴(5回目)
問診8 ・これまでに大きな病気をしたことがありますか?
  なし あり
・該当するものがあればチェックしてください。
 結核  心臓病  腎臓病  糖尿病  高血圧  遺伝的疾患
 喘息  不妊治療  自己免疫疾患  脳梗塞  脳内出血  てんかん
 血液疾患  悪性腫瘍  血栓症  甲状腺疾患  子宮卵巣疾患  精神疾患
 その他 (
 現在服用中の薬 なし あり (
問診9 ・これまでに輸血をしたことがありますか?
なし あり
問診10 ご家族の病気について、該当するものがあればチェックしてください。
 高血圧  糖尿病  その他 (
ご入力ありがとうございました
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