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不　妊　問　診　票

各問診の事項をお読みになり、ご回答をご入力ください
* の項目は必須入力です
基本情報 ご自身についてお答えください
　*来院日 西暦 年 月 日　
ご本人（女性）
　*氏名カナ　　 　姓と名の間にスペースを入れてください。
　*氏名漢字　　 　姓と名の間にスペースを入れてください。
　*生年月日 西暦 年 月 日　 （ 才 ）
　*パートナー年齢（ 才 ） （婚姻関係有 無）
問診１ 不妊期間（避妊せず妊娠を希望された期間）はどのくらいですか？
　年 ヵ月 　
問診２ 当クリニックではどのような不妊治療をご希望ですか？
　タイミング治療を希望
　人工授精まで希望
　高度生殖医療まで希望
　医師と相談したい
問診３ 今回の妊娠を希望してから他院で不妊の検査や治療を受けられた事がありますか？
　ある ない
　※あると答えられた方へ。どのような検査、治療を受けられましたか？
　「異常」とした場合は、分かる範囲でその内容も入力お願いします。
　（過去に治療を受けその後妊娠成立した分は含みません）
　検査　
　ホルモン検査 （正常 異常 ）
　子宮卵管造影検査 （正常 異常 ）
　卵管通気・通水検査 （正常 異常 ）
　子宮鏡検査 （正常 異常 ）
　精液検査 （正常 異常 ）
　抗精子抗体 （正常 異常 ）
　クラミジア検査 （正常 異常 ）
　不育症検査 （正常 異常 ）
　その他 （）
　治療（一般不妊治療）　
　タイミング合わせ （ 回） 　人工授精 （ 回）
　　排卵誘発剤の種類 （）
　治療（生殖不妊治療）　
　生殖医療に関しましては下記赤文字の回数において保険算定の上限が定められております。
　そのため誤った回数での申告は保険診療不可となる場合がありますのでご注意ください。
　※生殖治療をしたことがない方は0回とご記入ください。
 　体外受精 （ 回） 　顕微授精 （ 回） 　SPLIT （ 回）
　移植　　 （ 回） 保険で（ 回）
　　　前回妊娠の際に実施した回数はリセットされます。
　　　また、妊娠12週以降での死産はリセット適応ですが、妊娠12週未満での流産はリセットされません。
下記手術のうち最終内容（一番新しく施行した内容）をご入力ください。
＜採卵＞
西暦 年 月
　　・卵巣刺激方法 （アンタゴニスト法 クロミッド法 その他）
　　・受精の方法 （体外受精 顕微授精 ＳＰＬＩＴ）
　　・採卵した卵： 個 ・受精した卵： 個 ・凍結した卵： 個
＜移植＞
西暦 年 月 （２回目以降： 月、 月、 月、 月）
　　・移植した胚： 個
　　・移植方法 （初期胚 胚盤胞 二段階胚移植）
　　・移植周期 （ホルモン補充周期 自然周期）
問診４ 医師に伝えておきたいことや質問等がありましたらご記入下さい。

*問診５ この度不妊治療を実施するにあたり、厚生労働省の定める規定について相違ないことを確認し、
治療を保険適用にて行う事に同意します。なお、治療費の保険適用金額を貴院に支払った場合においても、
報告に誤りがあり貴院が保険組合に保険請求できない場合や、保険組合が保険適応外と判断した場には、
後日全額自費にて支払うことに同意します。
　同意します
ご入力ありがとうございました
下のボタンを押下して、問診票の入力を完了してください
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