[記録道ネット]-[入力フォーム]
本入力フォームは、「日暮里レディースクリニック」がサービス利用する「記録道ネット」により記録サービスを提供しています。ご利用にあたり必ず「利用規約及び免責」をお読みになり、同意の上、ご利用ください。サービスをご利用頂いた時点で利用規約及び免責に同意したとみなされます。同意頂けない場合はご利用せず、対応方法について医療機関にお問い合わせください。尚、記録道ネットのご利用方法につきましてのご質問等、記録道ネットの運営会社は一切のお問い合わせを受け付けてございません。予めご了承ください。入力フォームにご記入頂き、「利用規約及び免責に同意して登録する」ボタンを押下しますと登録が完了します。

日暮里レディースクリニック 問診票(男性)

基本情報 下記事項について ご回答をご記入ください。尚、特別なお申し出がなければ記載事項を夫婦共有情報として取り扱います。
氏名(本人)   ふりがな
      (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
 生年月日(本人) 年(西暦) 日  年齢

 ・身長(本人) cm
 ・体重(本人) kg
職業(本人)   その他の職業
氏名(妻)    ふりがな
      (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください)
 生年月日(妻)  年(西暦) 日  年齢
問診1 結婚歴

  ( 結婚年齢 歳 )
離婚歴

問診2 受診理由

例 )・精液所見不良のため、・〇年前から挙児を希望しているが、できない 等
問診3 子供の頃に「鼠径ヘルニア」の手術を受けたことがありますか?

現在かかっている病気または以前に手術を受けたことがありますか?



「はい」の方は具体的に記入して下さい。
問診4 現在、薬を服用していますか?



「はい」の方へ 以下の薬を服用していますか?
・プロペシア
  
  
・ザガーロ
  
  
・その他の服用中の薬名を記入して下さい。
問診5 タバコは吸いますか?
( 1日 本 )

問診6 お酒は飲みますか?


問診7 初めて性交渉をしたのはいつですか?
問診8 初めて自慰行為(マスターベーション)をしたのはいつですか?

その方法は何ですか?
 
  ) 例 )床にこすりつけるなど
問診9 現在の自慰の頻度
問診10 現在の性交の頻度
問診11 奥様の性行為への協力度


問診12 奥様の性交痛の訴えはありますか?


問診13 最終射精日
年(西暦)
自由記載欄 その他、医師にお聞きしたいことがあれば、ご記入して下さい。
1度だけクリックして暫くお待ちください。