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岡崎バースクリニック 問診票

基本情報
(必須)

問診票は正しい治療・診断のために非常に大切ですので、できるかぎりくわしくお書きください。
当院を受診した事がある方は、診察券番号を入力してください。
 診察券番号:
氏  名:
ふりがな:
 (氏名、ふりがな ともに姓と名の間は1文字分空けて入力してください)
生年月日: 年(西暦) 日 年齢:
郵便番号:
住  所:
連絡先
自宅電話番号:
携帯電話番号:
ご職業:

問診1
(必須)

本日どうなさいましたか?☑(チェック)をつけてください。
1.妊娠診断
    妊娠の方:妊娠継続をご希望されますか(はい 中絶希望 考え中)
    市販妊娠検査薬(陽性 陰性  検査日 年(西暦) 調べていない)
2.生理の異常 (不順 過多月経 生理痛など)
3.陰部のかゆみ
4.おりものの異常
5.できもの( 陰部 乳房 その他
6.痛い( お腹 陰部 その他
7.排尿の異常( お腹 頻尿 残尿感 排尿痛)
8.不正出血
9. 低用量ピル 月経移動 緊急用避妊ピル
10.不妊検査希望(当院では不妊治療は行っておりません)
11.感染症チェック
12.癌検診(
13.その他(
選択した内容のくわしい症状を下記にご記入ください

問診2
(必須)

過去に病気になったり、手術を受けたりしたことはありますか? それはいつですか?
なし
あり
  病名・手術名:
  医療機関名 :
  時   期 :

問診3
(必須)

現在治療中のご病気・内服中のお薬はありますか?
お薬手帳がありましたら受付窓口にご提出をお願いします。
なし
あり
  治療中の病名:
  内服中のお薬:
  医療機関名 :

問診4
(必須)

喫煙はされますか? 電子タバコも含みます。
なし
あり (1日本くらい 歳~ )

問診5
(必須)

アレルギーはありますか?
なし
あり(

問診6
(必須)

ご家族でご病気の方はいらっしゃいますか。
なし
あり( 高血圧 糖尿病 がん その他
    (それはどなたですか?

問診7
(必須)

身長・体重を教えてください(わからない場合は計測いたします)
小数点第一位まで入力してください。例)161.5
身長 cm わからない・最近計測していない
体重 kg わからない・最近計測していない

問診8

月経(生理)について
(必須)初めて生理になった年齢: 歳 ( 年生) わからない
(必須)最後の生理はいつからですか?: わからない
平成 令和 日 ~ 日間 (閉経 歳)
生理の周期は?
順調 ( 日ごと)
不順 ( 早いと 日ごと ~ 遅いと 日ごと)
生理の量は: 多い 普通 少ない
生理痛は: ひどい ひどくない ない

問診9

妊娠・出産に関して
(必須)性交(セックス)の経験はありますか? ( あり なし)
(必須)結婚: している ( 歳で結婚) 未婚or婚約中 死別 離婚
(必須)過去の妊娠回数: 計 回(現在妊娠中の方は、現在の妊娠をのぞく)
そのうち、出産回数 回、 自然流産 回、 人工妊娠中絶
(ないところは 0 を入力してください。)
過去に妊娠をされた事があるかたは、それぞれのチェックボックスにチェックして、妊娠・出産内容を詳しく教えてください。
妊娠・出産歴 1回目
妊娠・出産歴 2回目
妊娠・出産歴 3回目
妊娠・出産歴 4回目
妊娠・出産歴 5回目
妊娠・出産歴 6回目
妊娠・出産歴 7回目

問診10

最後に当院を受診されたお知り合いや、当院を紹介してくださった方がいらっしゃいましたら教えてください。
(例:「友人○○が当院でお産した」「姉○○が通院中」「友人○○が紹介してくれた」など)
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
1度だけクリックして暫くお待ちください。