おおのたウィメンズクリニック 不育症問診票
* の項目は必須入力です
|
基本情報
|
当院では、ご提供頂いた個人情報は医療サービスの提供・医療保険事務などの目的に特定して利用させていただきます。
したがって患者様の個人情報が外部に漏れることはありません
|
記載日
年（西暦）
月
日
|
*
氏名：
*
ふりがな：
（氏名、ふりがな ともに姓と名の間は一文字分空けて入力してください）
|
*
生年月日：
年（西暦）
月
日
*
年齢：
|
*
郵便番号：
*
ご住所：
|
*
連絡先：TEL（自宅）
（携帯）
|
|
*
メールアドレス：
|
|
職業（具体的に）：
|
※連絡が必要な場合に使用しますので、連絡先は正確にご記入ください。
※当院より電話・郵送で連絡する場合、病院名を告げてもよろしいですか （
）
|
|
*
当院の診察券番号：
|
|
*
身長：
cm
*
体重：
kg
|
|
血液型：
Rh（
）
|
問診１
|
月経について
|
|
*
最終月経：
月
日から
月
日まで
日間
量（
）
|
|
月経周期：
日型
持続日数：
日
初潮：
歳
|
月経困難：
具体的に（
）が痛い
|
問診２
|
結婚歴について
|
*
：
結婚年齢
歳：
年（西暦）
月
日入籍
*
：
入籍予定日
年（西暦）
月
日
*
：
いつ頃から
年（西暦）
月
日
*
|
離婚歴はありますか：
前 回：
年（西暦）
月
日 から
年（西暦）
月
日
前々回：
年（西暦）
月
日 から
年（西暦）
月
日
前夫との間にお子さんはいますか：
人
歳、
歳、
歳
|
*
お子様を希望してからの期間：
年
ヶ月
パートナーの氏名：
パートナーの現在の年齢：
歳
職業（具体的に）：
パートナーのかかりつけクリニックはありますか：
施設名：
|
問診３
|
妊娠歴について
|
*妊娠したことはありますか（
）
妊娠 回
出産 回
パートナー以外の方との妊娠はありますか（
）
|
今までの妊娠歴についてお答え下さい。
転帰は以下よりお選び下さい。
正常分娩、帝王切開、人工妊娠中絶、化学流産（妊娠反応のみ陽性で超音波で何も見えなかったもの）、
初期流産、死産（妊娠12週以降で陣痛をつけて分娩する形をとったもの）、子宮外妊娠、胞状奇胎など
|
|
|
問診４
|
１年以内に下記の検査を受けていますか
|
*子宮がん(頸部)：
（
）
・異常ありの場合、治療内容
|
*子宮がん(体部)：
（
）
・異常ありの場合、治療内容
|
クラミジア抗原(PCR)：
・*妻：
（
）
・*夫：
（
）
クラミジア抗体(血液)：
・*妻：
（
）
IgA抗体値
IgG抗体値
・*夫：
（
）
・異常ありの場合、夫婦で治療（
）
|
問診５
|
現在の状態について
|
*アレルギーはありますか：
|
*喘息はありますか：
|
*現在内服している薬はありますか：
・薬品名または薬の種類
|
*輸血したことはありますか：
年（西暦）
月
・理由
|
お酒は飲みますか：
(
)
ml／日
：
|
喫煙の習慣はありますか：
１日
本
喫煙開始年齢（
歳から ）
|
問診６
|
*今までかかった病気・手術について
（
）
|
年（西暦）
月
・病名
・手術・入院
・病院名
|
年（西暦）
月
・病名
・手術・入院
・病院名
|
年（西暦）
月
・病名
・手術・入院
・病院名
|
*上記以外に、下記のような病気をしたことがありますか
(
)
|
問診７
|
感染症について、下記の感染症と診断されたことはありますか
|
・*B型肝炎
|
・*C型肝炎
|
・*梅毒
|
・*HIV（エイズ）
|
・*淋病
|
・*血縁者の中に不妊の原因となる、遺伝的な病気のある方はいらっしゃいますか
|
・血縁者の中に、下記のような病気のある方はいらっしゃいますか
()
()
|
・*当院の医療行為の一部（輸血・輸液・薬など）を、宗教上またはその他の理由により拒否しますか
・理由
|
問診８
|
最後に当院に対する希望の治療内容や要望がありましたら、ご記入ください
|
|
|
ご記入ありがとうございました。
下のボタンを押下して、問診表の入力を完了してください。
|